秦福麗 郭志強

骨髓增殖性腫瘤(MPNs)是指分化相對成熟的一系或多系骨髓細胞不斷地克隆性增殖所致的一組腫瘤性疾病，血常規(guī)檢查結(jié)果可表現(xiàn)為一系或多系血細胞增生，表現(xiàn)為WBC計數(shù)、Hb、PLT計數(shù)異常，伴肝臟、脾臟或淋巴結(jié)腫大。其臨床表現(xiàn)具有明顯的異質(zhì)性，許多患者無特殊表現(xiàn)或以心腦血管疾病就診[1]，容易被忽視。MPNs在治療上應注重穩(wěn)定外周血象，預防并發(fā)癥，延緩疾病進展。我們對我院近5年收治的MPNs患者的臨床特點及實驗室檢查結(jié)果進行回顧性分析，探討JAK2陽性骨髓增殖性腫瘤的臨床特征，以期提高對此類疾病的認識，為其診斷和預后提供更直接的依據(jù)。

對象與方法

1.對象：2014年1月～2018年10月我院收治的MPNs患者80例，分為真性紅細胞增多癥(PV)組(21例)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)組(49例)和原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)組(10例)。MPNs的診斷標準：根據(jù)骨髓穿刺檢查結(jié)果(包括骨髓細胞形態(tài)學、骨髓病理學、流式免疫分型、細胞遺傳學及分子生物學)，綜合臨床表現(xiàn)，參照《內(nèi)科學》第九版[2]關于MPNs中PV、ET、PMF的診斷標準進行診斷。根據(jù)JAK2是否突變將所有患者分為PV JAK2突變組(20例)、PV JAK2未突變組(1例)、ET JAK2突變組(39例)、ET JAK2未突變組(10例)、PMF JAK2突變組(6例)、PMF JAK2未突變組(4例)。本研究通過我院倫理委員會審核批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

2.方法

(1)臨床資料收集：收集患者一般資料(包括性別、年齡)和實驗室檢查結(jié)果[包括血常規(guī)、乳酸脫氫酶(LDH)、維生素B12、β2微球蛋白、促紅細胞生成素(EPO)]。指標正常參考值范圍：WBC計數(shù) 4～10×109/L；Hb120～160 g/L(男)，110～150 g/L(女)；PLT計數(shù)100～300×109/L。

(2)骨髓相關檢查：將患者的常規(guī)骨髓細胞涂片進行瑞士染色，觀察骨髓增生程度、各系血細胞比例及形態(tài)。取肝素鈉抗凝的骨髓2 ml，觀察髓系抗原及白細胞分化抗原(CD)56的表達情況。取乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝的骨髓2～4 ml，進行BCR-ABL、JAK2 V617F、JAK2外顯子12和13、CALR、MPL-W515基因突變檢測。取肝素鈉抗凝的骨髓4～6 ml，觀察中期分裂象染色體情況，個別患者染色體培養(yǎng)細胞失敗后應重新留取外周血送檢。骨髓活檢標本均來自骼前或髂后上棘，標本長度≥1.5 cm，經(jīng)福爾馬林液固定后送檢。免疫學、骨髓活檢、基因突變、染色體的檢測均為將標本送到第三方檢驗公司進行。

(3)影像學檢查：所有患者體檢后若發(fā)現(xiàn)臟器腫大，行超聲檢查進一步測量評估。肝脾在肋下可觸及為肝脾腫大，超聲檢查可測量其腫大程度。肝臟腫大為右鎖骨中線上肋下2～5 cm；脾臟腫大為左鎖骨中線上肋下4～24 cm，可達髂窩。

3.統(tǒng)計學處理：應用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用U檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.所有患者中各種基因的異常表達情況：80例患者中典型基因異常表達70例(87.50%)，JAK2基因突變65例(81.25%)，其中有2例(2.50%)外顯子12突變，4例(5.00%)CALR基因突變，1例(1.25%)MPL-W515基因突變。21例PV患者中20例(95.33%)有基因突變，均為JAK2突變，其中有18例(85.71%)為JAK2 V617F突變，2例(9.52%)為外顯子12突變。49例ET患者中有43例基因突變，其中JAK2突變39例(79.59%)；CALR突變3例，在JAK2無突變患者中占30%；MPL-W515突變1例。10例PMF患者中有7例(70.00%)基因突變，其中JAK2突變6例(60.00%)，CALR基因突變1例(10.00%)，在JAK2無突變中占25%。在70例基因突變患者中未發(fā)現(xiàn)2種以上基因突變同時存在。

2.3組患者臨床資料比較：65例JAK2突變患者中，男25例，女40例，年齡<60歲23例(35.4%)，年齡≥60歲42例(64.6%)。在PV和ET組中，年齡≥60歲患者比例均高于同組年齡<60歲患者(66.7%比33.3%,67.3%比32.7%)。JAK2突變患者中共5例出現(xiàn)肝臟腫大，包括ET組3例，PMF組2例；共31例出現(xiàn)脾臟腫大，包括PV組7例，ET組18例，PMF組6例。PV和ET組JAK2突變患者發(fā)生肝臟和脾臟腫大的比例均高于同組JAK2無突變患者(P<0.05)，但在PMF組JAK2突變與無突變患者中肝臟和脾臟腫大發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床資料比較(例)

3.3組患者血常規(guī)檢查結(jié)果比較：65例JAK2突變患者中有46例(70.8%)外周血WBC計數(shù)為(10～20)×109/L；7例(10.8%)外周血WBC計數(shù)>20×109/L，其中嗜酸粒細胞增高8例，嗜堿粒細胞增高14例，均為輕度增高；JAK2無突變患者有10例(66.7%)外周血WBC計數(shù)為(10～20)×109/L；2例(13.3%)外周血白細胞水平>20×109/；JAK2有無突變兩組患者外周血WBC計數(shù)升高患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義(81.6%比80.0%，P>0.05)。JAK2突變患者中有3例Hb水平<110 g/L，均為PMF患者；27例Hb水平為(110～160)g/L；26例Hb水平為(160～200)g/L；8例Hb水平>200 g/L，均為PV患者。JAK2突變患者中有7例(10.8%)PLT計數(shù)<400×109/L；58例(89.2%)PLT計數(shù)為(400～1 000)×109/L；JAK2無突變患者中有8例(53.3%)PLT計數(shù)>1 000×109/L，均為ET患者；JAK2有無突變兩組患者外周血PLT計數(shù)升高患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義(89.2%比53.3%，P>0.05)。

4.3組患者血生化檢查結(jié)果比較：65例JAK2突變患者中有41例(63.1%)LDH>200 U/L，21例(32.3%)β2微球蛋白>3 mg/L，28例(43.1%)維生素B12>1 000 pg/ml。PV組有無JAK2突變患者EPO≤4 mIU/ml比例均高于EPO>4 mIU/ml，3組JAK2突變患者中LDH>200 U/L和β2微球蛋白>3 mg/L比例均高于同組JAK2無突變，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而維生素B12水平升高患者比例在PV(28.6%)、ET(49.0%)、PMF(30.9%)3組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者血生化檢查結(jié)果比較(例)

5.3組患者骨髓相關檢查情況：65例JAK2突變患者中有6例(9.2%)骨髓增生低下，22例(33.8%)增生活躍，27例(41.5%)增生明顯活躍，10例(15.4%)增生極度活躍；60例(92.3%)患者骨髓增生面積≥40%。JAK2無突變患者中有13例(86.7%)骨髓增生面積≥40%，JAK2有無突變2組骨髓增生面積≥40%患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。JAK2突變患者的骨髓中CD34+CD117+細胞所占的比例為0.37%(0.20%～0.50%)，31例患者合并CD11b、CD16、CD13、CD15表達紊亂，12例患者部分異常表達CD56，在JAK2無突變患者中未發(fā)現(xiàn)CD56的異常表達。65例JAK2突變患者細胞遺傳學染色體核型正常，中期分裂相10～30個。

6.MPNs患者的首發(fā)癥狀：11例患者因體檢發(fā)現(xiàn)MPNs；2例因血液粘滯度高的非特異癥狀如頭暈乏力等就診，其中4例為腦血管意外(急性腦梗死2例、短暫性腦缺血發(fā)作2例)；8例因出血癥狀就診，多表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血；4例PMF患者以消化道癥狀就診。

討 論

MPNs是骨髓造血多功能干細胞克隆性增殖引起的一組疾病，主要表現(xiàn)為分化相對成熟的一系或多系髓系細胞持續(xù)性異常増殖。臨床上可表現(xiàn)為一種或多種血細胞質(zhì)和量的異常、出血傾向、血栓形成及髓外化生等。隨著對該類疾病認識的逐步加深及對疾病分子生物學異常的深入研究，其診治趨于完善，部分可采取靶向治療[3-7]。

本研究結(jié)果顯示，大部分BCR-ABL陰性的MPNs患者表現(xiàn)為典型的分子生物學異常，與孫苓蔚等[8]的研究結(jié)果一致，可有JAK2、CALR或MPL等基因突變，且在不同MPNs中突變率有所差異。其中JAK2突變占突變基因的比例最高，達81.25%；MPL-W515突變率較低，在ET患者中可見。JAK2突變在PV患者中占95.2%，其中JAK2 V617F突變?yōu)?5.7%，與國外文獻報道的JAK2 V617F在PV中突變率為65%～95%相似[9]。外顯子12檢出率為9.5%；在ET患者中占79.6%；在PMF患者中占60%，與Jekarl等[10]報道結(jié)果相比偏高，可能與單中心樣本量較少有關。CALR基因突變在JAK2 V617F無突變的ET及PMF患者中的檢出率分別為30%與25%，與Haslam等[11]的研究結(jié)果有所差異，考慮其原因可能與樣本量較少有關。本研究發(fā)現(xiàn)1例MPLW515L/K突變的ET患者。對MPNs患者均進行JAK2 V617F、CALR、MPL-W515基因突變的檢測，未發(fā)現(xiàn)1例同時表達兩種以上基因突變，與Klampfl等[12]的研究結(jié)果相符，上述基因突變的存在是相互獨立的。

本研究發(fā)現(xiàn)，在JAK2突變患者中，中老年人(年齡≥60歲)較多，女性略多于男性。臟器腫大患者中以脾臟腫大較多見，在PMF組患者中，無論有無JAK2突變均出現(xiàn)脾臟腫大。而在PV和ET組JAK2無突變患者中均未發(fā)現(xiàn)臟器腫大，其原因尚有待進一步明確。在PV和ET組中，JAK2突變患者的白細胞及PLT計數(shù)升高患者比例與無突變患者中二者升高患者比例相比差異均無統(tǒng)計學意義，均大部分表現(xiàn)為升高；PLT計數(shù)>1 000×109/L均發(fā)生在JAK2無突變患者中，但因樣本量較少，其結(jié)果無統(tǒng)計學意義，需要豐富樣本量進一步研究。LDH>200 U/L、β2微球蛋白>3 mg/L患者比例在JAK2有無突變患者間比較差異有統(tǒng)計學意義。維生素B12水平升高、骨髓增生面積≥40%患者比例在JAK2有無突變患者間比較差異均無統(tǒng)計學意義。JAK2突變患者中更易出現(xiàn)免疫表型表達紊亂，異常表達CD56的均發(fā)生于JAK2突變患者中，臨床上若遇到此類患者需密切觀察其有無向其他疾病轉(zhuǎn)化的風險。

隨著我國人口老齡化的加劇及檢測手段的逐步完善，MPNs檢出率越來越高。在診斷中要注重病史采集和實驗室檢查等；明確診斷后根據(jù)危險分層進行正確的處理以預防并發(fā)癥；提高此類疾病患者的生存質(zhì)量。在BCR-ABL陰性的MPNs患者中JAK2突變比例最高，需要注意觀察此類患者的臨床和實驗室檢查特點，若有條件可以同時觀察有無ASXL1、EZH2、TET2、IDH1/IDH2、SRSF、SF3B1等克隆性增殖異常，為疾病的早期識別和危險分層提供依據(jù)，以便采取更好的干預措施[13-14]。