以TACE 為基礎(chǔ)綜合治療原發(fā)性肝癌并門(mén)靜脈癌栓的研究進(jìn)展

袁崟鵬 張曉磷（通訊作者）

（1 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院介入放射科 湖北 宜昌 443000）

（2 宜昌市中心人民醫(yī)院介入放射科 湖北 宜昌 443000）

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是全球常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率排第6 位。而PHC 患者有44%～62.2%的幾率形成門(mén)靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），一旦形成PVTT，即可發(fā)生黃疸、胸腹水等癥狀甚至肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，平均中位生存時(shí)間只有2.7～4 個(gè)月[1]。我國(guó)及其它東南亞國(guó)家學(xué)者推崇外科手術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)等聯(lián)合多種治療手段的綜合治療[2]。

1.TACE聯(lián)合放射治療

1.1 TACE 聯(lián)合外放射治療

放療技術(shù)蓬勃發(fā)展，在PHC 合并PVTT 的治療中的地位越來(lái)越重要。Li[3]等通過(guò)3D-CRT 聯(lián)合TACE 治療PHC 合并PVTT患者，發(fā)現(xiàn)此組患者的MST 明顯高于單獨(dú)TACE 組（11.0 月比4.8 月）。Wu[4]等的回顧性研究顯示3D-CRT 聯(lián)合TACE 治療的患者OS 明顯高于單純行3D-CRT 或TACE 的患者。Shui[5]等研究了70 例PHC 合并PVTT 的患者，SBRT+TACE 組患者的OS 長(zhǎng)于單純SBRT 組（12 個(gè)月比3 個(gè)月）。上述研究均顯示了體外放療聯(lián)合運(yùn)用較單獨(dú)應(yīng)用更佳?？傮w來(lái)說(shuō)，PVTT 對(duì)于放療比較敏感，只要定位準(zhǔn)確，一般可以取得不錯(cuò)的效果。當(dāng)TACE 與放療聯(lián)用時(shí)，TACE 針對(duì)腫瘤主體，放療針對(duì)癌栓，在保證療效的基礎(chǔ)上降低患者不良反應(yīng)。

1.2 TACE 聯(lián)合內(nèi)放射治療

目前用于PHC 合并PVTT 的內(nèi)放射材料主要為釔-90 玻璃微球、碘-125 粒子。釔-90 玻璃微球可發(fā)射β 射線。Jia[6]等進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧，共納入了722 例使用釔-90 玻璃微球治療PHC 合并PVTT 的患者，所有患者的MST 為9.7 個(gè)月，常見(jiàn)不良反應(yīng)為疲勞、惡心嘔吐等，且大多不需藥物干預(yù)，證明釔-90 玻璃微球是一種安全可行的治療方法。我國(guó)運(yùn)用較多的為碘-125 粒子，其能夠發(fā)射γ 射線。王龍[7]等對(duì)共計(jì)911例患者進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)碘-125 粒子聯(lián)合TACE 治療組控制疾病總有效率明顯高于單純TACE 治療組，且聯(lián)合組術(shù)后肝功能不全和消化道出血的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單純TACE 組。碘-125 粒子植入可獲得良好的局部控制。TACE 聯(lián)合內(nèi)放射治療相對(duì)于TACE 聯(lián)合外放射治療的優(yōu)勢(shì)在于患者的副作用較少，放射性粒子能夠長(zhǎng)時(shí)間殺傷腫瘤組織而不傷害正常組織，患者的生理負(fù)擔(dān)更小，對(duì)于肝功能和一般情況相對(duì)較差的病人更加適宜。

2.TACE聯(lián)合區(qū)域性治療

用于PHC 合并PVTT 的區(qū)域性治療有許多手段，這些局部輔助治療手段在部分患者中甚至可實(shí)現(xiàn)門(mén)靜脈阻塞的再通，但因長(zhǎng)期療效不確切，常常與其他治療方式聯(lián)合治療。

2.1 TACE 聯(lián)合門(mén)靜脈支架

門(mén)靜脈支架治療PHC 合并PVTT 已有多年歷史，這項(xiàng)技術(shù)有助于改善正常肝組織門(mén)靜脈血供，降低門(mén)靜脈高壓，限制癌栓生長(zhǎng)空間。劉燕[8]等回顧性分析74 例PHC 合并PVTT患者，其中35 例行單純TACE 治療，39 例行TACE 聯(lián)合門(mén)靜脈支架置入術(shù)，聯(lián)合組中位生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于TACE 組（6.7個(gè)月比4.4 個(gè)月），兩組均未發(fā)生4 級(jí)以上嚴(yán)重不良反應(yīng)。魏巍等[9]使用TACE+門(mén)靜脈支架+碘-125 粒子治療PHC 合并主干PVTT 患者，患者的生存率得到顯著提高。TACE 聯(lián)合粒子支架植入術(shù)報(bào)道較少，多為個(gè)案或小樣本研究，但總體來(lái)說(shuō)TACE 聯(lián)合門(mén)靜脈粒子支架的療效要優(yōu)于TACE 聯(lián)合單純門(mén)靜脈支架。對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的PHC 合并PVTT 患者，只要癌栓未累計(jì)主干，預(yù)計(jì)術(shù)后能夠恢復(fù)向肝血流，均可以采用此聯(lián)合治療手段。

2.2 TACE 聯(lián)合MWA、RFA 或LA

MWA、RFA、LA 以及HIFU 的原理均為通過(guò)各種方式產(chǎn)生熱效應(yīng)，利用熱損傷使腫瘤細(xì)胞壞死，其中MWA 及RFA 運(yùn)用更為廣泛。李征[10]等納入19 篇RCT 共1356 例患者進(jìn)行meta 分析發(fā)現(xiàn)，相比較單用TACE 治療，TACE 聯(lián)合MWA 治療原發(fā)性肝癌不僅安全性較好，還能提高患者近期療效和遠(yuǎn)期生存率，降低復(fù)發(fā)率。Long[11]等的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)TACE 后行MWA對(duì)可提高PHC 合并PVTT 患者的OS（13.5 個(gè)月），這顯著高于單純TACE 組。Zheng[12]等回顧性分析了134 例使用TACE聯(lián)合RFA 治療的PHC 合并PVTT 患者，其中位OS 達(dá)到了29.5個(gè)月。區(qū)域性治療發(fā)展迅速，定位愈加精確，隨著越來(lái)越多的研究支持及技術(shù)提高，其治療PHC 合并PVTT 的地位會(huì)更加重要。

3.TACE聯(lián)合靶向治療

當(dāng)下運(yùn)用于PHC 合并PVTT 患者的一線靶向藥物為索拉菲尼及侖伐替尼。靶向藥作為PHC 合并PVTT 基礎(chǔ)治療，一般即是與其他治療方法聯(lián)用。Zhang[13]等薈萃分析了973 例PHC 合并PVTT 患者，其中TACE 聯(lián)合索拉菲尼組238 例，單純TACE 組735 例，發(fā)現(xiàn)TACE 聯(lián)合索拉菲尼組的MST 和TTP 也明顯延長(zhǎng)高于單純TACE 組。侖伐替尼專用于PHC 合并PVTT 的患者研究較少，Takeda[14]等及Kosake[15]等的病例報(bào)道顯示TACE 聯(lián)合侖伐替尼治療PHC 合并PVTT 具有較好效果。一項(xiàng)旨在比較索拉非尼和侖伐替尼治療晚期PHC 合并PVTT（Vp3/4）患者療效的回顧性研究[16]顯示侖伐替尼組（n=13）的最佳ORR 以及DCR 明顯優(yōu)于sorafenib 組（n=28）[53.8%比14.3%，92.3%比35.7%]。侖伐替尼聯(lián)合TACE 治療PHC 合并PVTT 或發(fā)揮更佳療效?，F(xiàn)有研究證實(shí)分子靶向藥治療效果確切，是對(duì)于PHC 合并PVTT 患者系統(tǒng)治療的最新方法之一，但其副反應(yīng)相對(duì)較多，所以在采取靶向藥物治療時(shí)需要根據(jù)患者的全面評(píng)估情況采取個(gè)性化用藥并全程監(jiān)測(cè)管理。

4.結(jié)語(yǔ)

TACE 與其它治療方式聯(lián)用時(shí)常常能夠取得優(yōu)于單純行TACE治療時(shí)的效果。目前PHC 合并PVTT 的治療尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，TACE 聯(lián)合放射治療、區(qū)域性治療、靶向治療等綜合治療方式只是多學(xué)科診療的嘗試，并不是一種機(jī)械的排列組合，還有許多其他多學(xué)科聯(lián)合治療PHC合并PVTT的方式也顯示出不錯(cuò)的療效。綜上所述，PHC 合并PVTT 患者的預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高、治療難度高，以TACE 為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合診治模式是改善此類患者預(yù)后并提高生存率的有效途徑。