王留芳 楊明瑩（通訊作者） 鄧秋 吳琰 趙萍 胡靜

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 云南 昆明 650000）

前列腺癌是目前嚴(yán)重威脅男性健康的常見腫瘤之一。在美國，其發(fā)病率居男性惡性腫瘤的首位，占全部男性惡性腫瘤的28%，病死率僅次于肺癌，占所有腫瘤死亡者的11%[1]。前列腺癌的發(fā)病率和病死率具有明顯的種族差異，在我國，其發(fā)病率和病死率遠(yuǎn)低于歐美國家[2]。但隨著我國人民健康意識增強(qiáng)，壽命的延長，前列腺特異性抗原（PSA）篩查的普及，我國前列腺癌呈持續(xù)增長趨勢。腹腔鏡前列腺癌根治(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)具有損傷小、術(shù)野清晰的優(yōu)點(diǎn)，在臨床的開展越來越廣泛，但因其技術(shù)比較復(fù)雜，對LRP 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。通過58 例在我院行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)病人圍手術(shù)期的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，旨在為日后臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月—2018 年12 月我院行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)后病人58 例，年齡57 歲～78 歲，平均68.3 歲；患者術(shù)前前列腺穿刺活檢，病理結(jié)果證實(shí)為前列腺癌，患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，無盆腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床分期T1cN0M0-T3aN0M0，無手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 給予個(gè)性化的心理護(hù)理干預(yù) 前列腺癌的診斷是一個(gè)改變生活的事件，對病人及其性伴侶會造成相當(dāng)大的心理壓力

[3]。而且老年病人易產(chǎn)生自卑感和孤獨(dú)感，產(chǎn)生抵觸與人交往、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[4]。術(shù)前應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表對患者進(jìn)行評估，針對患者心理及時(shí)給予患者個(gè)性化針對性的心理干預(yù)，增加與患者和家屬溝通，提高患者對疾病認(rèn)知，緩解患者的焦慮、抑郁，最大程度的消除患者恐懼心理，提高對治療和護(hù)理配合的依從性。

1.2.1.2 完善術(shù)前護(hù)理評估 指導(dǎo)并協(xié)助患者完成術(shù)前各種檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目,完善術(shù)前護(hù)理文書等。評估患者有無其他基礎(chǔ)疾病和對疾病的認(rèn)知程度，并灌輸快速康復(fù)理念，改變患者術(shù)后需要長期臥床休息的傳統(tǒng)觀念，積極戒煙酒指導(dǎo)合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者合理用藥,穩(wěn)定血壓及血糖。

1.2.1.3 特殊護(hù)理 (1)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12h 禁飲食,4h 禁水,術(shù)前1d口服和爽洗腸液,術(shù)日清晨清潔灌腸,以保腸道清潔，防止術(shù)后感染。(2)指導(dǎo)呼吸功能鍛煉。(3)術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)會盆底肌功能訓(xùn)練方法以預(yù)防術(shù)后尿失禁的發(fā)生。方法為：慢速縮肛動(dòng)作，持續(xù)約10 秒，再放松10 秒，10 次為一組；快速縮肛動(dòng)作：持續(xù)約1 ～2 秒，再放松1 ～2 秒，10 次為一組，慢速縮肛動(dòng)作和快速縮肛動(dòng)作交替，每天3 ～6 組。對不能掌握正確鍛煉方法的患者，請高年資護(hù)士及時(shí)指導(dǎo)，囑患者取側(cè)臥位，護(hù)理人員戴一次性手套，將液狀石蠟涂在食指上，插入肛門內(nèi)，動(dòng)作輕柔，以防造成損傷，患者掌握正確方法后，可選擇不同姿勢進(jìn)行練習(xí)[5]。

1.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1.2.2.1 出血 出血是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)最常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生在分離、切割血管時(shí)。盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管叢豐富，靜脈復(fù)合體和陰莖背深靜脈處理不當(dāng)是出血的常見原因[6]。為預(yù)防術(shù)后出血，可選用Foley20 大氣囊止血硅膠三腔導(dǎo)尿管，大容量氣囊方便壓迫前列腺窩止血，選擇高效率排液孔，減少側(cè)孔的堵塞，方便沖洗。另術(shù)后尿道外口采用紗條打結(jié)法，固定牽引導(dǎo)尿管使水囊壓迫前列腺窩止血[7]，方法是采用一粗細(xì)適宜的無菌側(cè)紗布條纏繞于尿道外口的導(dǎo)尿管處打結(jié)并扎緊，并將紗布結(jié)往尿道口輕推，直至壓迫尿道外口[8]。密切生命體征監(jiān)測，觀察切口敷料有無滲血、滲液及雙側(cè)盆腔引流管、尿管的顏色、性狀和量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血常規(guī)及凝血功能的異常并報(bào)告醫(yī)生。本組1 例患者于術(shù)后8 天留置盆腔引流引出350ml 血性引流液，予以膀胱灌注、留置導(dǎo)尿管接膀胱持續(xù)沖洗，術(shù)后10 天留置盆腔引流引出1200ml 血性引流液，靜脈使用氨甲環(huán)酸、血凝酶，輸注懸浮紅細(xì)胞2U，并將尿管牽拉固定在腹壁等對癥治療2d 后好轉(zhuǎn)。

1.2.2.2 尿道狹窄、尿漏 尿道狹窄及尿漏的發(fā)生與膀胱頸后尿道吻合技術(shù)密切相關(guān)[6]。導(dǎo)尿管一般放置2 ～3 周，導(dǎo)尿管的堵塞、受壓、扭曲、脫出等均可能導(dǎo)致尿外滲的發(fā)生，妥善固定尿管，采用系帶法對尿管進(jìn)行二次固定于大腿上，經(jīng)?？焖俚?cái)D壓與導(dǎo)尿管連接的引流管，避免術(shù)后小血塊堵塞尿管造成尿瘺的發(fā)生。若大量清淡引流液由盆腔引流管引流出，通知醫(yī)生檢查導(dǎo)尿管，調(diào)整其位置，必要時(shí)給與持續(xù)低張力牽拉導(dǎo)尿管，保持各引流管通暢，避免過早拔除尿管及反復(fù)插尿管，拔除尿管后，如出現(xiàn)尿流變細(xì)、排尿困難等癥狀，需指導(dǎo)患者定期行尿道擴(kuò)張術(shù)。

1.2.2.3 直腸損傷 直腸損傷是前列腺癌根治術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)在分離前列腺、精囊與直腸間隙時(shí)，大多發(fā)生在解剖游離前列腺尖部時(shí),處理不當(dāng)可造成腸瘺、尿道直腸瘺、盆腔感染等[9]。術(shù)前完善腸道準(zhǔn)備，術(shù)后注意詢問患者有無嘔吐、惡心、肛門排氣，排便時(shí)糞便內(nèi)混合尿液的情況，密切觀察是否有腹膜炎的癥狀和體征，做好腹痛、腹脹等相關(guān)癥狀的評估記錄,注意手術(shù)切口及引流管周圍有無糞性滲出物,監(jiān)測體溫變化，及時(shí)抗感染對癥處理，必要時(shí)可給予負(fù)壓沖洗、手術(shù)修補(bǔ)。

1.2.2.4 尿失禁 尿失禁是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的常見并發(fā)癥，發(fā)生率10%～40%,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]?？赡艿脑虬ㄇ谐傲邢龠^程中損傷盆底肌熱損傷、尿道膜部括約肌損傷、膀胱頸過大及血管神經(jīng)束損傷等[11]。當(dāng)病人出現(xiàn)尿失禁，首先向其解釋尿失禁多為暫時(shí)性，給予必要的鼓勵(lì)和安慰，指導(dǎo)進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理，保持局部皮膚的清潔和完整性，減輕尿失禁對心身帶來的影響；其次在基于尿流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)上，評估其尿失禁的類型后采取相應(yīng)的措施，規(guī)范的盆底肌功能訓(xùn)練有助于早期恢復(fù)術(shù)后控尿功能[12-13]。研究表明，術(shù)前早期開始盆底肌功能訓(xùn)練對尿控功能的效果顯著優(yōu)于術(shù)后開始功能訓(xùn)練的病人[14]。每次訓(xùn)練慢速縮肛動(dòng)作和快速縮肛動(dòng)作交替，每天3 ～6 組，體弱者開始時(shí)可以從每天1 組開始，循序漸進(jìn)，訓(xùn)練不宜過度疲勞。鼓勵(lì)病人以不同的姿勢進(jìn)行盆底肌收縮訓(xùn)練，提高在不同的姿勢下的控尿能力，幫助盡快恢復(fù)正常生活。在小便控制功能尚未完全恢復(fù)以前，推薦使用尿墊等裝置，不可使用外置導(dǎo)尿管，不利于括約肌功能的恢復(fù)。此外針對患者具體病情還可聯(lián)合應(yīng)用藥物、膀胱功能訓(xùn)練、排尿反射訓(xùn)練、生物反饋治療及盆底電刺激等綜合護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2.5 勃起功能障礙 勃起功能障礙是術(shù)后僅次于尿失禁位居第二的并發(fā)癥，與多因素相關(guān)。包括年齡、前列腺癌的惡性程度，術(shù)者的水平及神經(jīng)叢的保留程度等[15]。向病人做好解釋工作，術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)勃起功能障礙主要因?yàn)檠苌窠?jīng)束的一過性損傷，多數(shù)患者可在1年后恢復(fù)正常勃起，減輕其心理負(fù)擔(dān)，緩解焦慮，幫助病人妻子多關(guān)心照顧病人，給與更多的精神支持?？芍笇?dǎo)病人遵醫(yī)囑服用具有治療效果的藥物，對性功能的早期恢復(fù)具有一定作用。

1.2.2.6 靜脈血栓 多數(shù)前列腺癌患者均為老年人,平時(shí)活動(dòng)少，靜脈血流緩慢淤滯，且血管往往伴有基礎(chǔ)性病變，加之手術(shù)本身的影響，下肢靜脈血栓的發(fā)生率較高[16]。靜脈血栓關(guān)鍵在于預(yù)防，協(xié)助患者術(shù)日晨穿1 ～2 級壓力循序減壓彈力襪，術(shù)中注意雙下肢保暖，對血栓評估高?；颊咝g(shù)后對小腿周徑和皮溫每日監(jiān)測，術(shù)后當(dāng)天即可使用下肢間歇充氣壓力泵治療，20min/次，2 次/d。臥床期間，抬高雙下肢20°～30°，定時(shí)翻身，經(jīng)常做深呼吸，以利于骨盆靜脈回流，減少腿部靜脈血淤積。鼓勵(lì)做踝泵運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者先盡最大角度向上勾腳尖，保持10 秒，再用力繃腳尖，保持10 秒，20 ～30 下/次，3 次/d,通過踝關(guān)節(jié)的屈曲、外展、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)促進(jìn)下肢肌肉收縮，增快血液流動(dòng)。盡量減少平臥位時(shí)間，術(shù)后第1 天鼓勵(lì)并協(xié)助患者下床活動(dòng)。如肢體出現(xiàn)皮溫涼，皮膚顏色變深，肢體疼痛、腫脹和活動(dòng)不便等，及時(shí)行彩超檢查，早期診斷、早期治療，一旦確診讓病人充分臥床休息，抬高患肢，應(yīng)用低分子右旋糖酐解聚，肝素抗凝及尿激酶溶栓治療等[17]。

2.結(jié)果

術(shù)前系統(tǒng)的評估和充分準(zhǔn)備，術(shù)后密切的病情觀察和預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)措施，58 例患者手術(shù)時(shí)間(168.06±21.78)min、住院時(shí)間(8.58±1.46)d；留置尿管時(shí)間(12.59±1.60)d，除1 例術(shù)后并發(fā)繼發(fā)性出血，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)，其余未出現(xiàn)永久性尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，均平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。

3.小結(jié)

在腹腔鏡根治性前列腺切除圍手術(shù)期，術(shù)前系統(tǒng)的護(hù)理評估，做好充分術(shù)前的準(zhǔn)備和心理疏導(dǎo),術(shù)后細(xì)致的病情觀察和采取預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)措施能有效防止和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。