龔露 徐雅麗 袁莉 王麗雁

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院< 捷爾醫(yī)院＞兒科中心 重慶 401120）

早產(chǎn)是指在妊娠小于37 周前的分娩。近年來，隨著生殖醫(yī)學(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展、NICU 的建立、醫(yī)療水平的不斷提高，早產(chǎn)的發(fā)生率呈上升趨勢。早產(chǎn)兒出生后，除了圍生期的各種高危因素帶來的影響，加上早產(chǎn)兒自身發(fā)育不足、抵御外界的能力差，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥[1]，是新生兒死亡的重要原因。近年來隨著新生兒救治水平的不斷提高，早產(chǎn)兒的病死率逐漸降低。為了解我院NICU 住院早產(chǎn)兒的臨床特點及轉(zhuǎn)歸的情況，對2018 年7 月—2019 年9 月收治的143 例早產(chǎn)兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

1.資料與方法

1.1 研究對象

2018 年7 月—2019 年9 月我院NICU 收治的143 例早產(chǎn)兒。

1.2 研究方法

對143 例早產(chǎn)兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其早產(chǎn)高危因素、早產(chǎn)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸。

2.結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒一般資料

共143 例，其中男89 例，女54 例；胎齡27+4 ～36+6 周，胎齡＜28 周1 例（0.7%），胎齡28 ～31+6 周10 例（7.0%），32 ～33+6 周20 例（14.0%），34 ～36+6 周112 例（78.3%）。超低出生體重兒1 例（0.7%），極低出生體重兒12 例（8.4%），低出生體重兒79 例（55.2%）。住院天數(shù)：2 天～67 天。135 例早產(chǎn)兒均好轉(zhuǎn)出院，5例簽字出院；3例因診斷壞死性小腸結(jié)腸炎，因我科暫無手術(shù)條件轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治。

2.2 早產(chǎn)的高危因素

多數(shù)早產(chǎn)兒均有明確的高危因素，僅有25 例為自發(fā)性早產(chǎn)。早產(chǎn)最主要的病因為胎膜早破45 例（31.4%），胎兒宮內(nèi)窘迫20 例（14.0%），雙胎16 例（11.1%），羊水少13 例（9.0%），妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥11 例（7.7%），胎盤早剝4 例（2.8%），前置胎盤2 例（14.0%），子宮技能不全1 例(0.7%)，先兆子宮破裂1 例(0.7%)，胎盤粘連1 例(0.7%)，臍帶脫垂1 例(0.7%)，妊娠期高血壓疾病1例(0.7%)，妊娠合并血小板減少1例(0.7%)，急性脂肪肝1 例(0.7%)。

2.3 早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況

143 例早產(chǎn)兒中，有一種或多種并發(fā)癥者共120 例（83.9%），無并發(fā)癥患兒有23 例（16.1%）。并發(fā)癥以新生兒高膽紅素血癥最多見，占53.8%，依次為新生兒肺炎（33.6%）、新生兒濕肺（23.8%）、貧血（16.8%）、電解質(zhì)紊亂（16.1%）、低血糖（16.1%）、新生兒呼吸窘迫綜合征（9.8%）、新生兒敗血癥（14.0%）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（7.7%）、凝血功能障礙（12.6%）、化膿性腦膜炎（2.1%）、顱內(nèi)出血（2.1%）、甲狀腺功能減退癥（2.1%）、肺動脈高壓（1.4%）、感染性休克（0.7%）、肺出血（0.7%）。

3.討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年約有1500 萬早產(chǎn)兒出生，至2015 年，早產(chǎn)并發(fā)癥導(dǎo)致100 萬5 歲以下兒童死亡，5 歲前兒童死亡的重要原因為早產(chǎn)，全球早產(chǎn)率癥狀逐年增加[2]。因此，需更深一步了解早產(chǎn)兒高危因素和并發(fā)癥，從而減少早產(chǎn)兒發(fā)生率、降低其病死率。

早產(chǎn)發(fā)生的高危因素較多，可自然發(fā)生，本研究中常見的高危因素有：胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、雙胎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等。其中，胎膜早破占本組資料的31.4%，與既往報道的30 ～40%的發(fā)生率一致[3]。PPROM 起源于復(fù)雜的病理生理途徑，包括炎癥和氧化應(yīng)激，許多因素可增加PPROM 的風(fēng)險，比如感染、胎盤出血、宮頸口松弛、子宮過渡膨脹（如雙胎）、既往流產(chǎn)史、高血壓、糖尿病、年齡小于20 歲等，但其病因尚不完全清楚[4]。胎膜早破是引起新生兒感染的重要原因，所以在胎膜早破時應(yīng)密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況及感染的指標(biāo)（如體溫、白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白及胎心等情況），適當(dāng)應(yīng)用抗生素并合理選擇分娩時間，盡量延長孕周，爭取促胎肺成熟，降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率。

目前，隨著輔助生殖技術(shù)的成熟、激素的治療、生育年齡的延遲，雙胎妊娠率呈顯著上升趨勢[5]。雙胎妊娠會使子宮迅速增大、宮腔壓力增加、營養(yǎng)供應(yīng)不足，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒生長受限、早產(chǎn)。據(jù)報道，約40%的雙胎是在37 周前因母體自然發(fā)作或是未足月胎膜早破而導(dǎo)致的早產(chǎn)，另一些是由于母體或胎兒疾病而具有分娩指針的醫(yī)源性早產(chǎn)[6]。因此，雙胎孕婦更應(yīng)做好產(chǎn)前管理，及時發(fā)現(xiàn)異常，避免不良出生結(jié)局。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，遭本組資料中因該病導(dǎo)致的早產(chǎn)，共11 例，占7.7%。文獻(xiàn)中報道的與ICP 相關(guān)的不良胎兒結(jié)局包括醫(yī)源性早產(chǎn)、自發(fā)性早產(chǎn)、胎兒窘迫、呼吸窘迫綜合征、羊水糞染、死產(chǎn)等[7]。一項大型的基于人群的前瞻性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，2014 年ICP 孕婦的死產(chǎn)率比沒有ICP 的孕婦高3 倍，ICP 患者的早產(chǎn)率是對照組的4 倍，自發(fā)性早產(chǎn)率是對照組的2倍（7.5% vs 3.8%），當(dāng)母體血清膽汁酸水平大于40umol/L 時，ICP 導(dǎo)致的早產(chǎn)率是對照組的6 倍（17% vs 2.7%）[7]。在足月兒中ICP 的故對于ICP 孕婦應(yīng)加強產(chǎn)前檢查，積極治療，積極治療的目標(biāo)是盡量延長孕周至36 周，降低血清膽汁酸水平[8]。本研究中，雖發(fā)現(xiàn)ICP 是早產(chǎn)的重要原因，但沒有對合并ICP 孕婦產(chǎn)的足月兒進(jìn)行統(tǒng)計，故尚不清楚兩者間是否村有統(tǒng)計學(xué)差異，是本研究的局限性。

早產(chǎn)兒孕周不足，各器官、系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易發(fā)生多種并發(fā)癥。本組資料表明，早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥是高膽紅素血癥、肺炎、濕肺等，與國內(nèi)報道一致[9]。我科早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥為高膽紅素血癥，歸因于早產(chǎn)兒生后紅細(xì)胞破壞增多，會增加膽紅素的生成，加上其肝臟功能發(fā)育不夠成熟，腸肝循環(huán)增加，常發(fā)生喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致排便減少等，從而易發(fā)生高膽紅素血癥[10]。于我科住院的早產(chǎn)兒，入院后24 小時之內(nèi)開始常規(guī)監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素，在本研究中，有超過50%的患兒合并高膽紅素血癥，均及時得到了光療干預(yù)，無膽紅素腦病發(fā)生。提示應(yīng)加強對早產(chǎn)兒膽紅素監(jiān)測，及時干預(yù)，可以有效降低高膽紅素血癥的發(fā)生，避免腦損傷的發(fā)生。

防治感染是早產(chǎn)兒臨床管理中的關(guān)鍵。本研究中新生兒肺炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率均居前列，與國內(nèi)研究結(jié)果[11]一致。早產(chǎn)兒感染除產(chǎn)前、產(chǎn)時感染外，醫(yī)院內(nèi)感染占相當(dāng)大的比重。有研究指出：機械通氣、腸外營養(yǎng)、各種穿刺操作如中心靜脈置管、臍靜脈置管、穿刺抽血等均與醫(yī)院感染有關(guān)，而住院時間常與早產(chǎn)兒原發(fā)疾病危重程度相關(guān)，病情越重，侵襲性操作越多，醫(yī)院感染發(fā)生率越高[12]。本組資料中有3 例診斷壞死性小腸結(jié)腸炎，合并外科情況轉(zhuǎn)院，考慮原因為院內(nèi)感染所致。故提倡母乳喂養(yǎng)，盡早建立胃腸內(nèi)喂養(yǎng)，加強消毒隔離和無菌操作制度，盡量縮短各種治療性管道的留置時間，將有助于減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，降低平均住院時間。

早產(chǎn)兒貧血是其生長發(fā)育過程中常見的并發(fā)癥之一。引起貧血的原因眾多，主要有感染、出血、失血等，醫(yī)源性失血在住院期間尤為常見[13]。本研究中貧血發(fā)生率姣高，多為出生體重小于1500g，胎齡小于34 周的早產(chǎn)兒，其住院時間比較長，有反復(fù)喂養(yǎng)不耐受、感染以及長期應(yīng)用抗生素的病史，反復(fù)感染和應(yīng)用抗生素可抑制骨髓造血，紅細(xì)胞破壞增多加重貧血。此外，新生兒在靜脈營養(yǎng)支持下，生長迅速，血容量擴張，而骨髓造血功能不足，也是貧血的主要因素。本研究中，有24 例早產(chǎn)兒合并貧血，其中14 例因脫氧困難、呼吸暫停、心率偏快等給予輸血治療，貧血糾正后臨床癥狀明顯改善。

綜上所述，圍產(chǎn)期異常分娩因素是導(dǎo)致早產(chǎn)的重要原因，因此應(yīng)重視圍產(chǎn)期保健，對有高危因素的孕婦及時發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。早產(chǎn)兒并發(fā)癥多，其病情重、住院時間長，如不能及時救治，往往危及生命或?qū)е逻h(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。對已出生的早產(chǎn)兒如有條件應(yīng)即刻轉(zhuǎn)入新生兒科，及時發(fā)現(xiàn)并治療相關(guān)疾病，以提高其生存質(zhì)量。