章麗莉 張容枝

（安徽省胸科醫(yī)院 安徽 合肥 230022）

手臂式輸液港是經(jīng)上臂的貴要靜脈、正中靜脈、肱靜脈等血管行輸液港植入術(shù)。為腫瘤患者化療和長期輸液患者提供安全、可靠的血管通路[1]。由于手臂式輸液港完全埋植入于皮下，術(shù)后調(diào)整港體不便，無菌操作要求高，術(shù)中準(zhǔn)確定位尤為重要。2016 年INS 指南指出[2]：X 線檢查是確定導(dǎo)管尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)管尖端的理想位置應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3 段，靠近上腔靜脈與右心房的交界處（CAJ）。X 線定位準(zhǔn)確度高，但是存在局限性，如需要相關(guān)的設(shè)施設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員和患者受到射線輻射、增加感染的機(jī)率等。目前相關(guān)研究均已證實腔內(nèi)心電定位技術(shù)在中心靜脈置管（CVC）和PICC 導(dǎo)管尖端定位中的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性[3]，但在輸液港植入過程中導(dǎo)管尖端定位的研究較少。因此本研究采用導(dǎo)絲導(dǎo)電法引導(dǎo)腔內(nèi)心電定位技術(shù)，術(shù)中通過觀察和記錄心電圖上雙峰P 波的引出情況，在置港的過程中及時定位。術(shù)后結(jié)合X 線定位，判斷植入成功率。同時優(yōu)化工作流程，提高醫(yī)護(hù)滿意度。現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年10 月—2020 年7 月在腫瘤內(nèi)科行手臂式輸液港植入的腫瘤患者30 例，術(shù)前自愿簽署《植入式給藥裝置植入知情同意書》。其中男18例，女12例，平均年齡（59.28±10.80）歲。肺癌24 例，食管癌2 例，直腸癌3 例，淋巴瘤1 例。右側(cè)貴要靜脈植入23 例，右側(cè)肱靜脈植入5 例，左側(cè)貴要靜脈植入2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合輸液港植入指征，無植入禁忌癥；（2）心電圖正常，有正常P 波；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）置管前評估需改變置管部位的患者；（2）明確有房顫、肺心病、P 波異常、安裝心臟起搏器等心臟疾病患者。

1.2 用物準(zhǔn)備

B 超機(jī)；深圳金科威心電監(jiān)護(hù)儀；無菌鱷魚夾；貝郎植入式經(jīng)藥裝置（5Fr）；巴德超聲穿刺包及賽丁格穿刺套件；中心靜脈置管手術(shù)包；利多卡因；100U/ml 肝素鈉生理鹽水；醫(yī)用可吸收縫線；消毒用品。

1.3 操作方法

1.3.1 置港前 置港前使用B 超評估血管，盡量選擇在右側(cè)上臂的中間1/3 處確定穿刺點(diǎn)，優(yōu)先選擇貴要靜脈或肱靜脈。采取橫L 法體外測量置管長度，按無菌原則消毒穿刺側(cè)肢體。助手同時按三導(dǎo)聯(lián)連接心電監(jiān)護(hù)儀，分別是右上，左上，左下。將監(jiān)護(hù)儀調(diào)節(jié)至Ⅱ?qū)?lián)，觀察心電圖波形，打印基礎(chǔ)心電圖。

1.3.2 處理導(dǎo)管與穿刺 用100U/ml 肝素鈉生理鹽水沖洗導(dǎo)管及導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，注意導(dǎo)絲的頭端與導(dǎo)管的頭端平齊，將導(dǎo)絲未端超出部分反折，便于導(dǎo)絲固定，避免心電定位的誤差。在B 超引導(dǎo)下穿刺，成功后送入含導(dǎo)絲的導(dǎo)管。

1.3.3 心電定位 送入長度達(dá)到體外測量長度減5cm 時，將鱷魚夾的一端連接導(dǎo)絲未端，另一端連接心電監(jiān)護(hù)儀上的右上電極。采用導(dǎo)絲導(dǎo)電法引出腔內(nèi)心電圖。觀察P 波的變化，當(dāng)P波出現(xiàn)增高，表明進(jìn)入上腔靜脈。待見到雙峰P 波，表明導(dǎo)管尖端正好位于上腔靜脈與右心房入口的交界處（CAJ），停止送管，妥善固定導(dǎo)管。記錄導(dǎo)管的刻度，打印此時的心電圖并保留。

1.3.4 制作囊袋與連接港座 導(dǎo)管置入成功后由醫(yī)生進(jìn)行下一步操作。利多卡因局麻，在穿刺點(diǎn)下方兩橫指橫向切開2 ～3cm 切口，鈍性分離皮下組織，制作囊袋，建立隧道，連接港座。確定導(dǎo)管與港座連接通暢后縫合皮內(nèi)及皮膚。覆蓋無菌紗布及貼膜。

1.3.5 置港后 做好宣教與完善相關(guān)記錄，局部冰敷2h，及時觀察切口出血、疼痛、腫脹等情況的發(fā)生。術(shù)后立即行正側(cè)位、雙臂自然下垂拍X 線胸片，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 雙峰P 波的引出情況 心電圖顯示P 波寬度≥0.11S，且P 波頂端出現(xiàn)M 型切跡為雙峰P 波引出，若未出現(xiàn)則判定為未引出。

1.4.2 導(dǎo)管尖端到位準(zhǔn)確性指標(biāo) 氣管隆突可作為PICC 尖端定位的可靠影像學(xué)標(biāo)志[4]。由放射科醫(yī)生協(xié)助在胸片上將其分為5段，以右主支氣管以下、氣管隆突下緣以下2個椎體范圍內(nèi)（上腔靜脈中下1/3）為植入成功。以氣管隆突下1.5 ～2 個椎體單位為最佳位置（CAJ），判斷為準(zhǔn)確到位。

1.4.3 醫(yī)護(hù)滿意度評價指標(biāo) 采用Liket 5 級評分法，其中有非常滿意（5 分），比較滿意（4 分），不確定（3 分），比較不滿意（2 分），非常不滿意（1 分）。由置管護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生對每例患者腔內(nèi)心電定位方法及操作流程便捷性進(jìn)行滿意度評價。

2.結(jié)果

30 例行上臂輸液港植入的腫瘤患者，術(shù)中均采用導(dǎo)絲導(dǎo)電法引導(dǎo)腔內(nèi)心電定位技術(shù)，雙峰P 波的引出率為100%，其中有3 例患者第一次送管時P 波無變化，重新送管后調(diào)整位置出現(xiàn)P 波，視為異位。可以看出，如果沒有腔內(nèi)心電定位技術(shù)，輸液港置入的異位率為10%。術(shù)后行X 線胸片檢查示導(dǎo)管均位于上腔靜脈，植入成功率100%。其中CAJ 的到位準(zhǔn)確率為93.3%，1 例過淺，1 例過深。術(shù)中采取導(dǎo)絲導(dǎo)電法操作流程便捷，心電圖穩(wěn)定，P 波清晰可辯。操作時間平均在40 分鐘左右，醫(yī)護(hù)滿意度高。

3.討論

上臂輸液港置入操作是由護(hù)士為主導(dǎo)，醫(yī)護(hù)合作共同完成，其植入難度低，并發(fā)癥少，目前主要在國內(nèi)大型三級醫(yī)院開展。腔內(nèi)心電圖技術(shù)是指在中心靜脈導(dǎo)管穿刺過程中，通過心、電轉(zhuǎn)換器將腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換為體表心電圖，使操作者可直觀地依據(jù)心電監(jiān)護(hù)儀Ⅱ?qū)?lián)心電圖 P 波振幅的變化來判斷導(dǎo)管尖端與右心房的位置關(guān)系，以此確定導(dǎo)管尖端位置的方法[5]。腔內(nèi)心電定位技術(shù)作為可以替代傳統(tǒng)X 線定位技術(shù)[2]，受到廣大護(hù)理人員的青睞。據(jù)文獻(xiàn)報道輸液港采用超聲、DSA 及心電定位下經(jīng)皮穿刺成功率為90%～100%[6-7]。本研究表明，使用腔內(nèi)心電定位技術(shù)應(yīng)用于手臂式輸液港植入術(shù)中，植入的成功率100%，可以及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，術(shù)中調(diào)整導(dǎo)管至正確位置，減少患者的身心傷害。

現(xiàn)有大量研究者使用鹽水導(dǎo)電法引導(dǎo)腔內(nèi)心電定位應(yīng)用于PICC 置管中，判斷導(dǎo)管尖端位置快速而準(zhǔn)確[8]。由于導(dǎo)管結(jié)構(gòu)存在差異，導(dǎo)絲粗細(xì)不同，因此如何在手臂式輸液港植入中采取合適的腔內(nèi)心電定位方法有待進(jìn)一步探索。胡麗娟、范玉瀅等[9-10]研究指出在輸液港植入過程中使用生理鹽水導(dǎo)電法引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖更具便捷性。本研究采取不同的操作方法，使流程簡單，完成時間縮短，從送管開始到定位準(zhǔn)確，平均時間3min，醫(yī)護(hù)滿意度大大提高。輸液港為5Fr 導(dǎo)管，導(dǎo)絲比PICC 導(dǎo)絲粗，是具有親水涂層的J 型導(dǎo)絲。其引導(dǎo)的心電圖穩(wěn)定性好，P 波引出率高，更清晰可辨。本研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲導(dǎo)電法應(yīng)用效果良好，適合臨床推廣。

綜上所述，在手臂式輸液港植入術(shù)中使用腔內(nèi)心電定位技術(shù)，可有效避免導(dǎo)管尖端位置不正確帶來的風(fēng)險，避免導(dǎo)管異位的發(fā)生。使用導(dǎo)絲導(dǎo)電法可以獲得很穩(wěn)定的心電圖，促進(jìn)置管的順利進(jìn)行，提高植入的成功率及導(dǎo)管到位的準(zhǔn)確性。值得在手臂式輸液港植入術(shù)中使用。