朱華

（徐州市腫瘤醫(yī)院＜徐州市第三人民醫(yī)院＞心內(nèi)科 江蘇 徐州 221005）

針對冠心病的介入治療發(fā)展迅速，冠心病的介入治療不斷的創(chuàng)新，國際上的熱點技術(shù)也在國內(nèi)的各大心臟中心逐步開展推廣，在此基礎(chǔ)上，藥物涂層球囊在冠狀動脈原位原發(fā)病變介入治療技術(shù)—“介入無植入”受到廣大冠心病患者，特別是年輕冠心病患者的關(guān)注[1-3]。我院心臟中心2018 年1 月—2018 年12 月采取此方法完成了藥物涂層球囊在冠狀動脈原位原發(fā)病變介入治療48 例，在護理方面總結(jié)了經(jīng)驗，現(xiàn)報到如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—12 月我院心臟中心診斷的冠心病、急性心肌梗塞患者48例。其中男31例，女17例，合并高血壓的有8例；合并糖尿病的有15例；合并既有糖尿病又有高血壓的患者有6例；年齡（56.9±16.5）歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

患者均采用藥物涂層球囊在冠狀動脈原位原發(fā)病變介入治療術(shù)?；颊呷∑脚P位，穿刺位置（大多橈動脈或個別股動脈）消毒鋪巾心電、血壓、氧飽監(jiān)護，局麻下經(jīng)橈動脈或個別股動脈造影診斷選出適宜的小血管病變，普通球囊預(yù)擴，殘余狹窄小于30%，再用藥物球囊擴充30 ～60s。

1.2.2.護理方法

48 例冠心病患者，應(yīng)用此治療方法后，圍手術(shù)期未出現(xiàn)血管內(nèi)血栓形成引起心肌梗塞、心臟驟停、心包填塞、心臟裂、腦出血、消化道出血等重大并發(fā)癥。提示其臨床應(yīng)用具有一定的安全性，但從本研究納入病例的圍手術(shù)期護理過程來看，部分患者仍存在相應(yīng)的并發(fā)癥，且并發(fā)癥的發(fā)生分散在整個介入圍手術(shù)期。筆者建議嚴格控制術(shù)前評估、術(shù)中詳細監(jiān)測、術(shù)后有針對性的護理和評估，早期發(fā)現(xiàn)疾病變化，及時干預(yù)護理，可進一步提高介入治療圍手術(shù)期的安全性。

1.2.2.1 術(shù)前評估 （1）術(shù)前心理評估：本研究中，48 例藥物涂層球囊在原發(fā)性冠心病患者入院后與護理人員溝通過程中最為常見，最為關(guān)注的兩個問題包括：首先，藥物涂層球囊在冠狀動脈原位介入治療原發(fā)性病變的臨床時間短，其安全性、手術(shù)治療的有效性是否有保障；其次是藥物涂層球囊治療原發(fā)性冠心病是一項成本高、成本負擔(dān)重的新技術(shù)。護理團隊?wèi)?yīng)充分了解患者及其家屬的心理狀態(tài)，有針對性地進行對比分析，介紹藥物涂層球囊在原發(fā)性冠心病介入治療中的設(shè)計特點和技術(shù)創(chuàng)新，告知縮短手術(shù)時間的優(yōu)點，無聚合物基質(zhì)，無殘留金屬網(wǎng)，引導(dǎo)患者對藥物球囊技術(shù)建立信心，增強依從性。做好病人和家屬的宣傳教育工作，通過分析如采取支架介入治療所需口服抗凝藥物一年的費用和支架植入存在支架內(nèi)再狹窄不穩(wěn)定性等特點，減輕患者及其家屬的焦慮，引導(dǎo)患者積極配合手術(shù)和護理工作。（2）術(shù)前護理評估：術(shù)前應(yīng)確認病人的抗凝狀態(tài)。護理團隊詢問患者病史，以確認術(shù)前是否使用過抗凝藥物負荷量，過敏史，女性患者需知道月經(jīng)期，計算腎小球濾過率（EGFR）評價腎功能，篩選術(shù)前有基本腎功能不全的患者。注意與術(shù)者溝通，避免術(shù)中過度使用造影劑加重腎功能損害。（3）術(shù)前準備：靜脈通路的常規(guī)建立、心電監(jiān)護的連接、救援車輛設(shè)備和藥品的檢查均已完成。

1.2.2.2 術(shù)中護理 支架植入往往是大血管，普通球囊擴充時間短，引起血管夾層的幾率少，而小血管病變及分叉病變大部分小血管和復(fù)雜的分叉病變，藥物球囊擴充30 ～60 秒，擴充時間長，容易引起血管夾層，從而啟動凝集系統(tǒng)引起血管內(nèi)血栓形成。故對于藥物球囊治療的患者術(shù)中護理監(jiān)護主要針對患者的主訴有無胸悶、胸痛。憋喘現(xiàn)象，仔細觀察心電監(jiān)護的心電圖的ST 段的變化，分析病情變化，如有異常立即想到血栓形成的可能。提前告知患者術(shù)中引起胸悶、胸痛的原因。在進行藥物球囊治療前要告知患者，藥物球囊擴充30 ～60s，擴充時間長極易引起胸悶、胸痛，防止患者恐慌。

1.2.2.3 術(shù)后護理 （1）一般支架介入治療，動脈鞘管在導(dǎo)管室拔除，患者術(shù)后到病區(qū)不存在鞘管的護理。而藥物涂層球囊在冠狀動脈原位原發(fā)病變介入治療患者的鞘管要保留術(shù)后4h，以防患者4h 內(nèi)有血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)的時候方便處理（因為術(shù)后4h 是血栓形成的高發(fā)時間）。首先告知患者鞘管的作用及留置的意義，以取得患者的配合。其次要保持鞘管的在位，輔料包扎，防止牽拉、掛脫，杜絕鞘管脫落引起患者大出血。（2）患者藥物球囊治療最嚴重的并發(fā)癥就是血栓形成，所以患者的抗栓治療比起支架介入的患者尤其顯得重要，拜耳醫(yī)藥阿司匹林腸溶片（每日80mg，一日1 次、口服）、蓓林達（每日90mg、一日2 次、口服），必要時給與肝素低分子（6100 AXaICU、皮下注射、Q12h），護士嚴格看服到口，肝素低分子按醫(yī)囑按時完成，不得疏漏。教育患者無論在住院還是出院在家都要按時保質(zhì)保量的把抗凝藥及時服用，留有電話，隨訪督促患者口服藥物，提高患者口服藥物的依從性。（3）拔出鞘管的護理。首先科室備好拔鞘盤，盤內(nèi)有壓迫器、大膠布、紗布、彈力繃帶、阿托品、多巴胺等急救藥物。其次要留有靜脈通路，以便急救用藥。拔鞘時密切觀察患者的生命體征及皮膚、患者主訴，如要發(fā)生迷走神經(jīng)反射，立即遵醫(yī)囑給與阿托品、多巴胺使用。（4）藥物涂層球囊在冠狀動脈原位原發(fā)病變介入治療患者治療后要在病房繼續(xù)住院治療、觀察、護理5d 時間，因患者5d 內(nèi)是炎癥期，在這期間主要觀察患者的生命體征、督促抗凝藥物的執(zhí)行，提高藥物按時使用的依從性。（5）告知患者3 個月來醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)復(fù)查的結(jié)果指導(dǎo)抗凝藥物的使用時間。3 個月造影OCT 檢查，患者無血管夾層及藥物球囊治療處狹窄，可以停止抗凝藥物的使用。如果有夾層上皮細胞未修復(fù)完好，根據(jù)情況醫(yī)生給與指導(dǎo)繼續(xù)口服抗凝藥物。

1.2.2.4 術(shù)后護理評價 （1）療效評估。小血管病變占介入治療的30%～40%與大血管比較因其血管直徑較小輕度的增生即可導(dǎo)致嚴重狹窄更容易發(fā)生再狹窄甚至管腔丟失[4]小血管病變置入金屬裸支架后發(fā)生狹窄的概率高達40%～50%金屬藥物洗脫支架的應(yīng)用顯著降低了小血管再狹窄的風(fēng)險但發(fā)生率仍介于5%～25%之間相較于金屬裸支架和金屬藥物洗脫支架藥物涂層球囊具有治療小血管病變后血管內(nèi)無存留金屬支架絲和高分子聚合物的優(yōu)點理論上可以消除因支架刺激血管壁而引起的炎癥反應(yīng)降低晚期再狹窄的發(fā)生率還能保持冠狀動脈原有的解剖結(jié)構(gòu)和功能。（2）遲發(fā)并發(fā)癥護理評價。由于支架植入治療的患者抗凝藥物要一直口服1 年抗凝藥，大大增加了患者的出血風(fēng)險，不同呈度的牙齦出血、黑便，更甚者有嘔血、便血現(xiàn)象。而藥物球囊治療者，由于抗凝藥物服用時間短，沒有出血現(xiàn)象，還減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

2.結(jié)果

48 例患者進行治療后，2 例出現(xiàn)惡心嘔吐將患者頭傾向一側(cè)，處理嘔吐物，暫禁食，通過奧美啦唑及胃復(fù)安藥物應(yīng)用，手術(shù)當(dāng)天已恢復(fù)。1 例在拔翹時出現(xiàn)心律減慢，最低心率到41 次/min，血壓降低，最低血壓80/40mmHg，通過快速補液、阿托品、多巴胺藥物應(yīng)用，30min后生命體征恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)造影劑遲發(fā)過敏，通過積極抗過敏治療，1d 后患者好轉(zhuǎn)。3 例患者術(shù)后訴穿刺處疼痛，超聲檢查診斷皮下血腫，排除假性動脈瘤及動靜脈瘺，給與制動并壓迫止血后緩解。通過我院自制的調(diào)查問卷，對冠狀動脈原位原發(fā)病患者應(yīng)用藥物涂層球囊治療的護理問卷調(diào)查，非常滿意19 例，滿意17 例，不滿意2 例，護理滿意度為95.89%（46/48）。

3.討論

藥物涂層球囊治療具有無聚合物基質(zhì)、無金屬網(wǎng)格殘留、內(nèi)膜炎性反應(yīng)少、無延遲內(nèi)皮化、無支架貼壁不良、無支架膨脹不良、雙聯(lián)抗血小板時間縮短、出血發(fā)生率降低等優(yōu)點[5]，但也存在缺乏支架絲的長期支撐存在血管壁彈性回縮、急性血栓形成等風(fēng)險。護士需術(shù)前監(jiān)測抗凝負荷及心理評估，術(shù)中實時監(jiān)測，及時觀察和處理并發(fā)癥，評估療效，術(shù)后警惕并發(fā)癥，積極與操作者溝通，及時更新病情變化，提前告知和安慰患者及其家屬，緩解患者的焦慮情緒，最大限度地保障患者的健康和安全。