警惕糖尿病腎病的危害
——專訪南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年腎科主任趙衛(wèi)紅

文/王淑君 高超

糖尿病腎病是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，是導致終末期腎衰竭的最主要原因。自2011 年起，糖尿病腎病在慢性腎臟病中的比例超過腎小球腎炎相關(guān)腎病，并且差距不斷增大，目前已經(jīng)成為慢性腎臟病進展到終末期腎臟病的首要病因。此外，糖尿病腎病還會大幅增加2 型糖尿病患者心血管疾病風險以及全因死亡風險。因此，早期診斷和積極合理的干預對于改善糖尿病腎病患者的預后、提高其生活質(zhì)量具有重要意義。那么，糖尿病腎病有哪些危險因素？如何進行篩查和診斷？糖尿病腎病如何預防和治療？帶著這些疑問，本刊編輯部近日采訪了南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年腎科主任趙衛(wèi)紅教授。

糖尿病腎病的危險因素

糖尿病腎病的發(fā)生是多種危險因素相互協(xié)同累積作用的結(jié)果。現(xiàn)有證據(jù)表明，引發(fā)糖尿病腎病的危險因素可分為糖尿病相關(guān)因素（糖尿病病程、血糖不達標和糖尿病視網(wǎng)膜病變等）、腎功能相關(guān)因素（白蛋白尿和/或腎小球濾過率下降）、心血管疾病危險因素（高齡、高血壓、脂代謝紊亂、肥胖等）及其他因素（尿酸升高等）。其中，有些因素是可以糾正的，如生活方式、胰島素抵抗、高尿酸血癥等；有些因素無法糾正，如遺傳、種族、糖尿病病程、家族史等。

糖尿病腎病的篩查和診斷

糖尿病腎病系慢性高血糖所致的腎臟損害,病變可累及全腎，包括腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和(或)腎小球濾過率進行性下降為主要特征,可進展為終末期腎臟病。1 型糖尿病患者應在糖尿病診斷5年后定期進行腎臟病篩查；2 型糖尿病患者在診斷時即可能伴有腎病，確診后應立即進行腎臟病變篩查，且以后應每年至少篩查1 次。篩查指標應包括：任意時點的尿標本(清晨首次尿最佳)檢測尿白蛋白與肌酐比值，評估尿白蛋白排泄；測量血肌酐值,并計算腎小球濾過率。

根據(jù)美國腎臟病基金會標準，在大部分糖尿病患者中出現(xiàn)以下任何一條可考慮糖尿病腎?。孩俅罅炕蝻@性蛋白尿；②糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿；③10 年以上糖尿病病程的1 型糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿。

趙衛(wèi)紅主任提醒：“需注意的是，糖尿病患者合并腎臟損害，除糖尿病腎病外還可能由非糖尿病腎病引起。因此，糖尿病合并腎臟損害不一定都是糖尿病腎病。當伴隨以下情況應考慮到可能系非糖尿病原因所致：①無糖尿病視網(wǎng)膜病變；②腎小球濾過率過慢或過快下降；③蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；④頑固性高血壓；⑤腎沉渣活動表現(xiàn)；⑥存在其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；⑦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑開始治療后2～3 個月內(nèi)腎小球濾過率下降超過30%。如患者無腎活檢禁忌證，則需進行腎穿刺活檢以明確診斷?！?/p>

糖尿病腎病的治療

趙衛(wèi)紅主任強調(diào)，糖尿病腎病的治療目的包括減少蛋白尿、延緩腎病進展、預防心血管疾病并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量。我們需要積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)、綜合干預，良好的生活方式以及有效的血糖、血壓、血脂控制則是防治糖尿病腎病的關(guān)鍵。

1.生活方式指導：包括飲食治療、運動、戒酒、戒煙、合理控制體重。

糖尿病腎病患者能量攝入應基本與非糖尿病慢性腎臟病患者相似，但過于肥胖的2 型糖尿病患者需適當限制能量，直至達到標準體重。糖尿病腎病患者應避免高蛋白飲食，推薦蛋白每日攝入量約0.8 克/千克，已開始透析患者蛋白攝入量可適當增加。蛋白質(zhì)來源應以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，必要時可補充復方α 酮酸制劑。應限制鹽的攝入（低于6 克/天），但不應低于3 克/天。

合理控制體重是糖尿病腎病患者生活方式管理的重要環(huán)節(jié)之一，建議糖尿病腎病患者在醫(yī)護人員指導下制定適合自己的規(guī)律的運動計劃。同時應限制煙酒，特別是肥胖、高血壓和高甘油三酯血癥的患者。

2.控制血糖。

有效的血糖控制可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進展，所有糖尿病腎病患者均應進行合理的降糖治療并制定個體化的降糖方案。血糖控制目標：糖化血紅蛋白不超過7%。對中老年患者及其他有低血糖風險的患者，不應過分嚴格控制血糖，糖化血紅蛋白控制目標適當放寬至不超過7%～9%。降糖藥的選擇應基于藥物的藥代動力學特征以及患者的腎功能水平綜合判斷。某些在腎臟代謝或排泄的藥物，在糖尿病腎病尤其是腎功能不全的患者中，經(jīng)腎排泄減少或其活性代謝產(chǎn)物的清除減少，可引起低血糖等不良反應，這些藥物在腎功能下降時需酌情減量或停藥。

新型降糖藥物的不斷研發(fā)和進展給糖尿病腎病的治療帶來了新的機遇，其中鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑是最引人關(guān)注的降糖藥物之一。新近完成的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑心血管結(jié)局的幾項大型臨床研究試驗結(jié)果表明，其可顯著降低糖尿病患者心血管疾病風險，并對腎臟結(jié)局有積極影響，可減少微量白蛋白尿和復合性腎臟結(jié)局。

3.控制血壓。

血壓升高是加速糖尿病腎病進展的重要因素，嚴格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進展。此外，高血壓也是決定患者心血管病預后的主要風險因素。研究表明，強化血壓控制可使患者的心血管病終點事件的風險下降20%～30%。降壓目標：推薦超過18 歲的非妊娠糖尿病患者血壓應控制在140/90 毫米汞柱以下，對伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在130/80 毫米汞柱以下可能獲益更多。

降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的且被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。糖尿病腎病患者首選使用其中一種，不能耐受時以另一種替代，使用期間應注意監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平。二者降壓效果不理想時，可聯(lián)合使用鈣拮抗劑、利尿劑、β 受體阻滯劑等降壓藥物。

4.糾正脂質(zhì)代謝紊亂。

糖尿病腎病患者常常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，積極糾正患者體內(nèi)脂代謝紊亂對延緩糖尿病腎病進展、降低心血管事件風險具有重要意義。降脂目標：低密度脂蛋白膽固醇水平降至2.6 毫摩/升以下（并發(fā)冠心病降至1.86 毫摩/升以下），甘油三酯降至1.5 毫摩/升。建議首選他汀類藥物，阿托伐他汀無需根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整劑量。辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀在輕至中度腎功能受損時無需調(diào)整用量，但禁用于重度腎功能不全患者。貝特類藥物僅推薦用于嚴重高甘油三酯血癥患者（重度腎功能不全患者禁用）。

5.腎臟替代治療。

腎小球濾過率低于15 毫升/分鐘/1.73 米2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。

糖尿病腎病的預防

糖尿病腎病由于早期缺乏臨床癥狀易被患者忽視，應加強對糖尿病患者的宣教。臨床醫(yī)生在工作中應做到對具有高危險因素的人群進行糖尿病的早期篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預防糖尿病的發(fā)生。確診糖尿病的患者，除了需要監(jiān)測血糖水平、定期進行眼底檢查以外，對于腎功能正常且無蛋白尿的患者也應長期且定期監(jiān)測尿蛋白、腎功能，并對糖尿病腎病發(fā)生和進展的危險因素（如心血管疾病相關(guān)危險因素和尿酸水平等）進行監(jiān)測和評估，早期發(fā)現(xiàn)和干預，預防糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。