一例左側(cè)輸尿管腫瘤終末期患者的安寧療護實踐

李麗莎

摘要：安寧療護是一種組織化的醫(yī)護方案，為臨終患者提供全人、全家、全程、全隊的四全照顧，以控制疼痛及有關(guān)癥狀為重點，并關(guān)注其心理、社交及精神需要，目標(biāo)在于提高和改善患者和家屬的生活質(zhì)量，協(xié)助患者安詳離世[1]。本文總結(jié)了運用安寧療護的理念、知識和技能對1例左側(cè)輸尿管腫瘤終末期患者進行安寧療護的實踐?，F(xiàn)報告如下。

【中圖分類號】R73 ?【文獻標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-193-02

1.臨床資料

1.1一般資料

患者，女，44歲，目前診斷：左側(cè)輸尿管腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）;膀胱尿路上皮癌;糖尿病;冠心病;子宮肌瘤術(shù)后?；颊咦栽V1年前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，不伴尿頻、尿急、尿痛，就診于撫州市人民醫(yī)院檢查考慮左側(cè)輸尿管腫瘤（未見單），于該院行左側(cè)輸尿管癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：輸尿管鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后1月予以放療，未行化療。

患者各項陽性檢查結(jié)果如下表：

1.2評估

轉(zhuǎn)入時對患者進行全面評估。該患者因左側(cè)腰部腫物破潰形成癌性傷口，只能強迫右側(cè)臥位或坐位，活動受限，長期臥床，以致右側(cè)背部外側(cè)至右髖關(guān)節(jié)臀部皮膚輕微壓紅，壓之褪色。各項評估如下表：

1.3社會心理狀況

患者為農(nóng)民，基督教徒，已婚，有兩個兒子，一個22歲，一個21歲，均在外地打工，其丈夫是主要照顧者?；颊咝睦硗纯嘀饕蚴牵海?）與孩子相處;（2）擔(dān)憂;（3）軀體疼痛。因為她的丈夫從小就對兩個兒子非常嚴(yán)厲，跟兒子的關(guān)系很僵硬;兩個兒子年齡又小，尤其大兒子還自閉，現(xiàn)在都沒有結(jié)婚。病人擔(dān)心她走了以后，家庭破裂，丈夫沒人照顧、養(yǎng)老，兒子成家困難?；颊吣壳翱擅鎸徒邮芗膊∏闆r，但不放心丈夫和兒子，處于焦慮狀態(tài)?；颊呒彝ソ?jīng)濟困難，治療期間相繼接受過全村和教會捐款，但丈夫非常支持對其進行治療。病人與丈夫希望把疼痛降到最低，減輕患者痛苦。

1.4治療情況

轉(zhuǎn)入安寧病房后經(jīng)多學(xué)科會診分析，給予止痛、益氣等對癥支持治療。

2.護理措施

2.1積極控制軀體癥狀

2.1.1癥狀護理

①癌痛是所有癌癥患者常見的不愉快主觀感受，也是癌癥患者必經(jīng)的發(fā)病階段，它影響著患者的正常工作與生活，而有效的疼痛護理干預(yù)能夠幫助患者緩解疼痛，提高患者的生活質(zhì)量[2]。本例患者轉(zhuǎn)入安寧病房后，對患者進行疼痛篩查，應(yīng)用數(shù)字評估量表NRS對病人進行全面的疼痛評估。根據(jù)患者癌痛評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵輸注枸櫞酸舒芬太尼的速度;給予基礎(chǔ)油（橄欖油）和精油（生姜）按摩，每日一次，一次15分鐘;根據(jù)患者耐受程度使用疼痛治療儀，通過弱-強電流刺激合谷、內(nèi)關(guān)及印堂穴，每日一次，每個穴位5-10分鐘。通過多舉措聯(lián)合鎮(zhèn)痛控制患者基礎(chǔ)疼痛，減少爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)。②胸悶：一方面遵醫(yī)囑給予常規(guī)吸氧，另一方面可調(diào)整房間溫濕度，開窗通風(fēng)，或者使用小電風(fēng)扇，通過誘導(dǎo)冥想使患者放松，以此緩解胸悶癥狀。③食欲差，有營養(yǎng)風(fēng)險：首先了解患者平時的飲食喜好，指導(dǎo)家屬盡量提供符合患者口味的飲食。指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備一些高熱量、高蛋白食物，如熬粥時可加入一些肉末、蔬菜、魚蝦等，以促進食欲，補充蛋白質(zhì)，囑咐病人少量多餐。④便秘：患者因使用鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生便秘，約一星期未排便。指導(dǎo)患者適當(dāng)飲水，多吃蔬菜、水果。因左下腹部包塊禁忌按摩，與醫(yī)生溝通后給予開塞露納肛，患者排出大便。

2.1.2皮膚護理

患者轉(zhuǎn)入時左側(cè)腰部可見一大小約3cm*3cm腫瘤包塊破潰，形成一癌性傷口，局部有滲液、異味，連接造瘺袋，但仍有少量滲液滲出于造瘺袋外向左下腹方向侵蝕完好皮膚。去除患者原造瘺袋，先給予生理鹽水清洗傷口，再碘伏消毒，然后在腫物表面覆蓋銀離子藻酸鹽敷料。根據(jù)患者癌性傷口特點采用了兩件式造口袋粘貼于癌性傷口周邊，并剪接泡沫敷料連接造口袋向左下腹延長其覆蓋范圍，防止癌性滲液繼續(xù)侵蝕周圍完好皮膚。而泡沫敷料也可有效吸收滲液，防止外界病原體侵入，最大程度減少細(xì)菌滋生的死腔，減少換藥次數(shù)[3]。依照此方法按需給病人換藥。除此之外，患者長期強迫右側(cè)臥位或坐位，為預(yù)防患者形成壓力性損傷，應(yīng)定期檢查患者受壓部位;坐位與右側(cè)臥位不定時體位更換;局部皮膚使用賽膚潤;在骨隆突處粘貼新型減壓敷料;協(xié)助家屬幫患者清潔皮膚，保持干燥;協(xié)助并指導(dǎo)家屬幫患者按摩受壓部位;右側(cè)臥位休息時在受壓部位墊軟枕、海綿墊，避免身體空隙，減輕組織壓力。

2.2為患者提供心理、精神輔導(dǎo)與支持

該患者為一名基督教徒，面對死亡，她表現(xiàn)得很坦然。她認(rèn)為如果生命到了終末期，病情不能逆轉(zhuǎn)，希望能夠保持舒適、沒有痛苦，認(rèn)同和接受當(dāng)前的以控制癥狀為主的治療計劃，同時委托她的丈夫簽署了放棄有創(chuàng)搶救的同意書。[4-5]知曉基本情況后，責(zé)任護士首先與病人的丈夫溝通，了解他現(xiàn)在對兩個兒子的想法，然后把患者的擔(dān)憂和愿望告訴他，動員他能夠邁出第一步，主動關(guān)心兒子的身體、工作和想法，使用微信的方式，表達出父親對兒子的關(guān)心和歉意，要讓他們能夠感受到父親的真心。其次，通過病人跟她的小兒子取得聯(lián)系，告知兒子媽媽現(xiàn)在的病情以及她的心愿，希望他跟哥哥能夠請幾天假來看望自己的母親，并陪伴母親走完人生最后的旅程。雖然兩個兒子因為工作原因最終沒有來到病房看望母親，但是責(zé)任護士沒有放棄，她每天都去看望病人，去了解患者的過往，去感受患者的痛苦……漸漸地，她們成了好朋友，她會陪伴病人一起回想過去，也會協(xié)同家屬一起幫助病人尋找自己生命的意義和價值，并鼓勵病人把自己的所感所想記錄下來，留作家人最后的思念。責(zé)任護士還建議家屬把《圣經(jīng)》、《圣樂》帶到病房，一起陪伴病人朗誦《圣經(jīng)》或聽圣樂。10月19日，患者心理痛苦篩查評估降至2分。

2.3為主要照顧者提供心理支持

通過“沙盤游戲”發(fā)現(xiàn)患者丈夫充滿對美好生活的向往，但對于妻子的疾病感到無助。責(zé)任護士勸導(dǎo)他：父母在兒女面前永遠是錯的一方。作為父親，也是年輕時候過來的，要理解兒子，主動跟兒子聯(lián)系?？梢韵韧ㄟ^病人的手機給兒子發(fā)微信，以病人為切入點找共同話題，每天發(fā)送一次，不管兒子有沒有回復(fù)，重要的是讓兒子感受到自己的真心。人心都是肉長的，慢慢地時間久了，兒子體會到父親的用心，對父親不再那么排斥，可能偶爾還會回一次微信，或者父親打電話的時候不再掛斷，這就是進步。盡管兩個兒子在患者住院期間沒能來到病房，但是夫妻倆并沒有怨言，他們商量后，辦理了出院手續(xù)，一起回到家中與兩個兒子團聚?；颊咭苍诒姸嘤H朋好友的陪伴下度過她人生最后的時光。

3.效果

通過實施以上護理措施，現(xiàn)患者基礎(chǔ)疼痛控制在2分，爆發(fā)疼痛每24小時發(fā)作1-2次，患者對疼痛控制滿意;癌性傷口異味減輕，滲液明顯減少，造瘺袋外的癌性滲液被泡沫敷料完全吸收，未侵蝕到正常皮膚，未出現(xiàn)壓瘡及其他皮膚損傷。2019年10月22日，患者在丈夫的陪伴下，辦理了出院手續(xù)。她想在人生最后的旅程，實現(xiàn)了兒子陪在身邊，與更多的親人、朋友在一起的心愿。不足之處是在協(xié)調(diào)兒子跟父親之間的關(guān)系時，心理溝通技巧還有待提高。

4.小結(jié)

在本例腫瘤終末期患者的個案護理中，責(zé)任護士將安寧療護的理念、知識和技能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用到實踐中，讓我們認(rèn)識到安寧療護對腫瘤終末期患者的重要性及必然性。護士作為多學(xué)科團隊中不可或缺的成員，在終末期患者的安寧療護實踐中發(fā)揮著重要作用。

5.個案追蹤計劃

本例個案中，患者的后續(xù)照護情況還需要持續(xù)跟進。另外她的丈夫和兩個兒子之間的關(guān)系改善效果甚微，還有待進一步協(xié)調(diào)和追蹤。

參考文獻：

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作者單位：

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ?450052