鄭紫磊，楊 青，李海英，鄧 婧

(1.張家口市第二醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075000；2.張家口市第一醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075000)

下肢脛腓骨骨折術中出血較多，臨床常用止血帶術中止血，以保持術野清晰，但止血帶充氣后可減少患肢血供，引起組織缺血，當松止血帶恢復血供時，會引起患肢缺血-再灌注損傷，使術后患肢炎性疼痛加劇，修復功能減弱。布托啡諾是近年來抵抗寒戰(zhàn)的較好藥物[1]，對松止血帶引起的寒戰(zhàn)尤為見效，也有研究表明布托啡諾預處理對小鼠心肌缺血-再灌注損傷有保護作用[2]。我們探討了布托啡諾減輕脛腓骨骨折手術止血帶誘發(fā)肢體缺血-再灌注損傷的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-05—2020-05月于張家口市第二醫(yī)院行腰硬聯(lián)合麻醉下單側(cè)脛腓骨骨折內(nèi)固定術的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡40～60歲。隨機分為布托啡諾組和對照組各30例，布托啡諾組中男18例，女12例；平均年齡(55.9±5.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.3±1.6)kg/m2。對照組中男16例，女14例；平均年齡(57.1±5.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.5±1.5)kg/m2。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會審核批準；患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前常規(guī)禁食水，入室后開放液路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，面罩6 L·min-1吸氧，連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏氧及無創(chuàng)血壓。取患肢在上側(cè)臥位，于L2～3行腰硬聯(lián)合麻醉，0.5%鹽酸羅哌卡因2 mL，硬膜外置管后取平臥位。布托啡諾組在止血帶充氣前10 min給予布托啡諾1 mg靜脈入壺，60滴·min-1；對照組不給，輸液速度同布托啡諾組。止血帶壓力為收縮壓+100 mmHg，止血帶最長維持90 min后放松，止血帶充氣前5 min(T0)，松止血帶后5(T1)、30(T2)、60 min(T3)4個時點抽取患肢股靜脈血4 mL，3 000 r·min-1離心取上清液。使用南京建成生物工程研究所提供試劑盒，硫代巴比妥酸法測定MDA含量，黃嘌呤氧化酶法測定SOD活性，酶聯(lián)免疫吸附試驗測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-8(IL-8)的水平。所有患者應用止血帶期間血流動力學均平穩(wěn)，脈搏氧95%以上。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

布托啡諾組應用止血帶時間(82.3±7.9)min，對照組應用止血帶時間(81.6±8.9)min，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2組間患者T0時刻MDA含量、SOD活性、TNF-α和IL-8水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與T0時點比較，2組T1、T2、T3時點MDA含量、TNF-α和IL-8水平均明顯升高，SOD活性明顯降低(P<0.05)。在T1、T2、T3時點，布托啡諾組SOD活性明顯高于對照組(P<0.05)，MAD含量、TNF-α和IL-8水平顯著低于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 不同時點MDA、SOD及TNF-α和IL-8水平比較

3 討 論

3.1 布托啡諾對止血帶致缺血-再灌注損傷中MDA含量和SOD活性的影響

目前普遍認為組織缺血-再灌注可引起大量氧自由基產(chǎn)生進而導致細胞損傷[3-4]。有研究表明肢體缺血-再灌注損傷后，脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物明顯增多，SOD mRNA表達明顯減少[5]。缺血時細胞內(nèi)氧化磷酸化水平下降，ADP、AMP增加，進一步形成次黃嘌呤；同時細胞內(nèi)Ca2+增多，促使黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶。當肢體再灌注時，大量的氧在黃嘌呤氧化酶作用下，使次黃嘌呤氧化為黃嘌呤進一步氧化為尿酸，在此過程中可產(chǎn)生大量氧自由基。而過量的氧自由基生成可引起：①脂質(zhì)過氧化損傷：氧自由基與膜不飽和脂肪酸結合，損傷生物膜，使膜的液態(tài)流動性下降，通透性升高，溶酶體膜異常，溶酶外漏；②共價鍵結合損傷：氧自由基既可作用于含巰基的氨基酸，促進蛋白質(zhì)變性、酶失活；又作用于碳水化合物，使表面受體改變；還可作用于細胞間基質(zhì)，使透明質(zhì)酸降解、膠原蛋白交聯(lián)等。過量的氧自由基通過上述機制可致肢體血清中MDA含量升高，SOD活性下降。MDA是脂質(zhì)過氧化代謝產(chǎn)物，常作為氧自由基間接監(jiān)測指標，SOD為超氧陰離子清除劑，可反映體內(nèi)自由基清除系統(tǒng)的能力。本研究結果表明，布托啡諾可降低缺血-再灌注后患肢靜脈血中MDA含量，提高SOD活性，發(fā)揮肢體缺血-再灌注損傷的保護作用，可能與其通過激活κ受體、減輕Ca2+超載、提高抗氧化能力有關。

3.2 布托啡諾對止血帶致缺血-再灌注損傷中TNF-α和IL-8水平的影響

TNF-α是一種主要由活化的單核-巨噬細胞系統(tǒng)產(chǎn)生的早期促炎因子，表達水平升高提示機體存在局部或全身炎癥反應[6]。IL-8是一種主要由巨噬細胞、上皮細胞分泌的細胞因子，主要生物學活性是吸引和激活中性粒細胞進而導致機體局部炎癥反應。本研究中，患肢股靜脈血中TNF-α、IL-8表達水平于T1、T2、T3時點較T0時點明顯增高，表明止血帶致下肢缺血-再灌注損傷導致TNF-α及IL-8水平升高，進而促進白細胞與內(nèi)皮細胞的黏附和相互作用，使粒細胞向缺血-再灌注區(qū)域浸潤而導致?lián)p傷。研究布托啡諾對心肌缺血-再灌注損傷的保護作用時證實，缺血-再灌注損傷后布托啡諾首先通過抑制TNF-α因子水平升高，進一步抑制IL-8因子水平升高，進而抑制促炎癥細胞因子之間相互作用，打斷“炎癥級聯(lián)反應”的發(fā)生，從而發(fā)揮對心肌缺血-再灌注損傷的保護作用[7]。本研究結果表明，T1、T2、T3時點布托啡諾組較對照組TNF-α和IL-8水平明顯降低，說明在止血帶致下肢缺血-再灌注之前入壺1 mg布托啡諾可減少機體氧化應激及炎癥反應，減輕止血帶致下肢缺血-再灌注損傷。酒石酸布托啡諾是一種人工合成的選擇性阿片受體激動劑,布托啡諾可以與μ和κ受體結合,但藥理學研究顯示其對μ受體的結合作用較弱[8]。顏學滔等[9]研究布托啡諾聯(lián)合κ阿片受體阻斷劑Nor-BNI對心肌梗死的保護作用時證實，布托啡諾主要通過激活κ受體減輕心肌炎癥反應，從而發(fā)揮心肌保護作用。本研究中T1、T2、T3時點布托啡諾組較對照組TNF-α及IL-8水平明顯下降，表明布托啡諾的保護作用也可能與通過激活κ受體，抑制炎性因子釋放有關。

綜上,布托啡諾對脛腓骨骨折手術止血帶誘發(fā)肢體缺血-再灌注損傷有積極保護作用，其保護機制可能與布托啡諾通過激活κ受體，減輕機體氧化應激或炎癥反應有關。