黃芙蓉 童光東

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳， 518033) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

童光東教授為廣東省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，主要從事肝膽疾病臨床、科研、教學(xué)工作，學(xué)參中西，博納古今，對(duì)肝膽疾病有著豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煆耐鈻|教授，親聆教誨，現(xiàn)將童光東教授運(yùn)用竹葉石膏湯治療肝癌所致的膽道感染出現(xiàn)高熱的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

原發(fā)性肝癌(PHC)是全球最常見惡性腫瘤之一,包括了肝細(xì)胞癌(HCC)和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。在我國(guó)所有癌癥中，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率和致死率分別排在第4位和第3位，肝癌起病隱匿，5年生存率只有12.5%[1]，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要治療方法有手術(shù)、局部消融、經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、免疫治療、肝移植等[2]，諸多操作性治療常伴隨著并發(fā)癥，膽道感染(BTIs)是其中之一。肝癌并發(fā)膽道感染所致高熱常多種抗生素抗感染后仍不能控制，中醫(yī)藥在此時(shí)往往可取得較好的療效。童光東教授根據(jù)30余年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于肝癌并發(fā)膽道感染所引起的高熱的患者，常運(yùn)用竹葉石膏湯化裁，療效明顯。

1 竹葉石膏湯證淺析

竹葉石膏湯來源于《傷寒論·辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治》(397條)，原文：傷寒解后，虛嬴少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。竹葉石膏湯，竹葉二把，石膏一斤，半夏半升(洗)，麥門冬一升(去心)，人參二兩，甘草二兩(炙)，粳米半升，右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內(nèi)粳米，煮米熟，湯成去米，溫服一升，日三服。該方有清熱生津，益氣和胃之功。常見運(yùn)用有三；一為熱病之后，余熱未清，氣津兩傷。癥見嘔逆煩渴、口干唇燥、喉干嗆咳、心胸?zé)?、或虛煩不得眠、舌紅少苔、脈虛而數(shù)。其二用于暑熱證，氣津受傷者。癥見身熱多汗、虛羸少氣、煩渴喜飲、舌紅干、脈虛數(shù)。其三用于胃火熾盛，消谷善饑，舌紅脈數(shù)者。常加天花粉、知母以滋陰清火生津。

傷寒論中的竹葉石膏湯證是由白虎湯證演變而來，白虎湯證主治陽(yáng)明病熱癥，證屬正盛邪實(shí)，而本證則為大熱后，余熱未清而氣津兩傷。由于熱病后期，余熱未盡，熱淫于內(nèi)，故常見身熱；熱傷陰津，則口渴欲飲；熱擾心神，則心煩不得眠；熱阻氣機(jī)，則胸脅悶痛；膽腑郁熱，則身目黃染；余熱內(nèi)擾，胃氣不和，肺失肅降，故見嘔逆等癥。熱邪致病特點(diǎn)為傷津耗氣，熱邪致正氣耗損，氣津兩傷，故見虛羸少氣，口干唇燥，舌質(zhì)光紅、或干，苔少、脈虛而數(shù)或細(xì)數(shù)等證。熱病后期，余熱未清，留戀肺胃氣分，其熱之性質(zhì)屬于虛熱，并非實(shí)熱。

本證病機(jī)為病后余熱未盡，氣液兩傷。若單用清熱而不益氣生津，則氣津難復(fù)，若只益氣生津而不清熱，又恐邪熱復(fù)熾，死灰復(fù)燃。葉天士所謂“爐煙雖息，灰中有火”不可不防。唯有清補(bǔ)并行，既要清熱生津，又要益氣和胃，方為兩全之法。故方中竹葉性寒而止煩熱，石膏入陽(yáng)明而清胃熱，二者既可清暑熱，又可瀉胃火，共為主藥。輔以人參、麥門冬益氣生津，使余熱得清，氣液得復(fù)，則虛嬴少氣、咽燥口渴、舌紅少苔等癥可解。佐以半夏和胃降逆止嘔則嘔逆嗆咳可除。半夏雖溫，但配于清熱生津藥中，則溫燥之性去而降逆之用存，蠲飲止嘔，且可轉(zhuǎn)輸津液，活動(dòng)脾氣，使參、麥生津而不膩滯，有利無弊。本證氣津已傷，又恐石膏寒涼傷胃，故配以甘草、粳米，既可助參補(bǔ)氣，又可扶助胃氣，共為佐使。諸藥合而用之，清熱而兼和胃，補(bǔ)虛而不戀邪，實(shí)為一首清補(bǔ)之劑。所以吳謙在《醫(yī)宗金鑒》道：“是方也，即白虎湯去知母，加人參、麥門冬、半夏、竹葉也。以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方?！?/p>

2 竹葉石膏湯治療肝癌并發(fā)膽道感染所致高熱運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

2.1 巧用竹葉，引藥歸經(jīng) 竹葉味甘淡、性寒，歸心經(jīng)、肺經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)，有清熱除煩，生津養(yǎng)陰之功效。肝癌并發(fā)膽道感染的患者，病位在膽，竹葉可引藥入膽經(jīng)，使藥力直達(dá)患處，速奏藥效。肝癌并發(fā)膽道感染患者大抵病位在膽，膽腑郁熱，耗傷氣津，以高熱津傷為主要病機(jī)，竹葉石膏湯猶如一股清泉，竹葉猶如將泉水引向膽囊的渠道，澆滅膽囊的熱火，使得熱退且氣津得生。

2.2 重用粳米，不可忽視 傷寒論原文，竹葉石膏湯當(dāng)用粳米1升換算現(xiàn)今計(jì)量單位約為100 g[3]，臨床上患者煎煮竹葉石膏湯時(shí)當(dāng)囑患者自備粳米2兩(100 g)與藥同煎。粳米俗名大米、精米、硬米、白米、肥仔米。它是稻米中谷粒較短圓、黏性較強(qiáng)、脹性小的品種。唐代醫(yī)藥學(xué)家孫思邈在《千金方·食治》中強(qiáng)調(diào)說，粳米能養(yǎng)胃氣、長(zhǎng)肌肉；《食鑒本草》也認(rèn)為，粳米有補(bǔ)脾胃、養(yǎng)五臟、壯氣力的良好功效。粳米煮出的米湯貯存營(yíng)養(yǎng)精微，脾胃為后天之本，脾氣散精，米湯入，津液生，補(bǔ)益胃氣，顧護(hù)后天之本。故臨床上應(yīng)囑患者自備粳米，不應(yīng)棄用或用其他藥物取代。

2.3 緊抓證候，果斷用藥 竹葉石膏湯多用于大熱已退，余熱未盡，氣津耗傷之時(shí)，據(jù)童光東教授臨床經(jīng)驗(yàn)，本方以身熱汗出、煩渴喜飲、口干氣少、舌紅干、脈虛數(shù)為辨證要點(diǎn)，凡是熱病過程中，見到氣津已傷之候，均可應(yīng)用。肝癌發(fā)生的機(jī)理為本虛標(biāo)實(shí)，常虛實(shí)夾雜，并發(fā)膽道感染時(shí)更是邪實(shí)雍盛，故其發(fā)熱特點(diǎn)一般為持續(xù)高熱寒戰(zhàn)，患者常經(jīng)西藥抗生素抗感染，退熱藥退熱大汗出，導(dǎo)致津傷更盛。若刻板拘泥于大熱已退再投以竹葉石膏湯恐延誤治療，使高熱煉灼津液使氣津耗傷太過，正氣更損。故但見膽道感染患者高熱不退，又有津虧的表現(xiàn)便可靈活運(yùn)用竹葉石膏湯，使水以濟(jì)火，控制熱勢(shì)。不過邪盛高熱者，加知母，合白虎湯，以增清熱之功。

2.4 少量多次，頻頻服之 膽道感染的患者常常也并存納差、腹脹，甚至惡心嘔吐等癥狀。若要患者大量服用中藥是比較困難的，且對(duì)于發(fā)熱的患者，仲景也言當(dāng)頻頻服之。故一般建議患者家屬可一次性煮好中藥，讓患者少量多次服用，使患者微微汗出助熱退，又及時(shí)補(bǔ)液防津傷。

3 病案舉隅

患者楊某，女，53歲，2017-10-18因“肝癌術(shù)后高熱寒戰(zhàn)10天”就診，患者10天前于外院行肝癌并膽囊切除術(shù)，術(shù)后膽管引流，引流膽汁渾濁，術(shù)后出現(xiàn)高熱、寒顫，體溫高達(dá)40℃以上，外院考慮膽道感染，予泰能等抗生素7天，熱不退，午后熱甚。癥見：神疲，發(fā)熱汗出，口干渴，納差、反胃、失眠，大便不爽，舌紅，舌質(zhì)干，苔薄黃，脈數(shù)弦弱。輔助檢查：WBC 13×109/L，總膽紅素26 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶63 U/L。予中藥口服，方藥如下；生石膏50 g，知母、白花蛇草各30 g，麥冬20 g，竹葉、太子參、丹參各15 g，姜半夏、制大黃各10 g，加粳米100 g，自煎五劑，3次/d，1劑/d。一劑下去熱退盡，再服未再發(fā)熱，五劑服畢未見發(fā)熱再現(xiàn)。

患者為中年肝癌女性，術(shù)后出現(xiàn)的膽道感染，西藥抗感染效果不佳，持續(xù)高熱寒戰(zhàn)，并有汗出、口干渴、舌質(zhì)干等明顯氣津兩虧癥狀，又兼得納差反胃等胃失和降等癥狀，大便不爽、舌質(zhì)紅屬里實(shí)有熱，四診和參，當(dāng)屬正虛標(biāo)實(shí)，治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，泄熱除嘔，用竹葉石膏湯加減。竹葉石膏之辛寒以散余熱；太子參、甘草、麥冬、粳米之甘平以益肺安胃，補(bǔ)虛生津；半夏之辛溫以止嘔，故去熱而不損其真，導(dǎo)逆而能益其氣也；對(duì)于高熱的患者，邪盛熱張，加用知母苦寒泄熱。合白虎湯之義，若患者大便不爽，加用制大黃、丹參活血祛瘀通便，合承氣之功。加用白花蛇草，以清熱消腫。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)白花蛇舌草具有抗腫瘤[4]、調(diào)節(jié)免疫[6]作用，結(jié)合患者肝癌病史，再加白花蛇舌草清熱解毒抗癌。

4 討論

膽道感染泛指膽道系統(tǒng)的細(xì)菌性感染癥狀，是膽道系統(tǒng)急、慢性炎癥的總稱，其臨床常見癥狀包括高熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、腹痛、黃疸等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治療手段包括：禁食或限制飲食，抗生素的運(yùn)用，內(nèi)科保守治療無效進(jìn)行外科手術(shù)治療等。中醫(yī)治療手段相對(duì)有限。肝癌患者本虛邪實(shí)，并發(fā)膽道感染，治療當(dāng)以扶正祛邪為主，為邪實(shí)亢盛，發(fā)高熱必致津傷，正氣益虛。以竹葉石膏湯為主，入膽經(jīng)扶正退熱。若熱盛者加知母合白虎，便結(jié)加酒大黃合承氣。隨癥加減，雖源于經(jīng)典，而活用今癥。