于彥領 孫曉宇

(威海市中心醫(yī)院，山東 威海 264400)

伴眶周骨折是臨床中較為常見的顱頜面損傷類型疾病，可與頜面其他骨折聯(lián)合發(fā)生，也會單獨發(fā)生，頜面部生理組織結構較復雜，骨折發(fā)生后與其他骨折比較也相對復雜，患者頜面中部受到外力時會發(fā)生損傷，會造成多塊骨頭發(fā)生骨折，形成復合性頜面部骨折。針對頜面部復合性骨折臨床治療具有復雜性和多樣性的特點。本次研究分析伴眶周骨折的頜面部復合性骨折臨床診斷特點和治療方法，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2016年10月-2018年9月間治療的30例伴眶周骨折的頜面部復合性骨折病例，其中男性18例，女性12例，年齡在23-76歲之間，平均年齡34.7歲，受傷原因：交通事故傷15例，拳擊傷3例，鈍器傷4例，高處墜落傷8例，骨折類型：非開放性骨折25例，開放性骨折5例，受傷位置：左側骨折17例、右側骨折10例，左右側均骨折3例。所有患者均簽訂知情同意書，自愿參與本次研究，并經(jīng)倫理委員會審核通過，以上30例患者均經(jīng)手術治療骨折。

2 臨床特點：伴眶周骨折的復合性骨折患者會發(fā)生面部畸形，面部組織發(fā)生扭曲和移位，導致發(fā)生怪異面容，由于骨折導致面部骨性支架發(fā)生破壞，導致患者面部發(fā)生不對稱、拉長、塌陷等情況，直接影響患者生活質量；眼球發(fā)生內陷畸形，骨折會導致患者出現(xiàn)眼眶內腔的增大，在眼球發(fā)生向后和向下的位移變化；因伴眶周骨折導致眶內容物發(fā)生位移，包括眶壁肌肉、眼下直肌肉均會發(fā)生向下移動，導致眼外側肌肉發(fā)生垂直方向移動，使患者出現(xiàn)復視情況；骨折后眶內容物與同側眼球發(fā)生向下移動，上頜竇腔發(fā)生損傷導致眼球陷。排除條件：患者臨床資料缺失，無法提供相應基礎資料，合并其他器官嚴重疾病患者，存在其他外科嚴重疾病，存在多器官器質性病變及嚴重感染患者，不能進行手術不滿足手術指征患者。

3 診斷方法：所有患者均經(jīng)X線片檢查確定骨折位置及之間關系，眼部開展冠狀位及軸面部三維重建CT，掃描，根據(jù)圖像鼻科眼科開展個性化治療方案。

4 手術方法：根據(jù)患者不同骨折情況及骨折類型制定個性化的手術方式恢復患者面部的寬度、高度、突度、對稱性及弧度，恢復面部骨折的連續(xù)性、眶周各骨折部位的連接，并重新建立面部外形及骨折缺損情況，利于患者生理功能的重新恢復。鼻眶篩骨折及顴骨骨折患者，可沿著原傷口切開，并對骨折進行復位并固定，顴上頜骨骨折患者同樣在原傷口切開，并在口內增加頰溝切口，而開放性骨折患者可采用經(jīng)頭皮冠狀切開，可采用聯(lián)合多個切口或單獨采用1個切口手術；骨折患者固定可采用微型鋼板或微型鈦板進行；鼻眶篩骨骨折存在周圍軟組織損傷患者，可采用水平延長眶下傷口并以交替華行拉攏縫合法，對于骨性眶壁受損患者，周圍軟組織缺損，并伴有神經(jīng)損傷、眼球移位患者，應采用微型鈦板聯(lián)合肽網(wǎng)進行修復固定，對于鼻眶篩導致的眶內損傷可采用2塊鈦板聯(lián)合碎骨片進行修復固定，同時對眼球內直肌進行修復，用肽網(wǎng)修復消除患者復視情況。

5 結果：本次研究的30例患者均進行手術治療，經(jīng)手術患者面部外形得到良好改善，在因外傷導致復視癥狀的7例患者中，有2例患者視神經(jīng)受損情況經(jīng)手術治療未恢復，其余患者均恢復正常，并且未出現(xiàn)傷口愈合時間延長情況，用于固定的鈦板、鈦網(wǎng)排異情況發(fā)生。

討 論

伴眶周骨折的頜面部復合性骨折，多于眶周骨折與附近血管、神經(jīng)緊密相關的特點，當眶底發(fā)生骨折后導致患者眼球內陷，發(fā)生復視及眶下周圍皮膚發(fā)生減退等情況，眶內側發(fā)生骨折后，會累及到眼內肌肉，導致眼球外展發(fā)生障礙，鼻眶篩骨折后鼻根部發(fā)生塌陷，導致眶內距離增寬，爆裂眼眶骨折則表現(xiàn)為眼瞼周圍發(fā)生水腫眼眶周圍出現(xiàn)瘀血，眶下區(qū)會發(fā)生變形等情況。

伴眶周骨折患者應采用X線進行檢查，以CT平掃為主，CT三維重建對于骨折類型及部位，之間結構關系均有明確說明，可在X線影像片上明確患者眶下緣、頜竇、眶外側等情況，并能夠幫助醫(yī)生準確判斷患者骨折范圍及內部情況，鼻眶篩骨折患者應用X線掃描對于內部結構細節(jié)表現(xiàn)不夠理想。CT平掃檢查常應用與頜面部骨折的臨床診斷，能夠對眶內神經(jīng)、血管、脂肪的改變情況清洗置管的呈現(xiàn)，但不能判斷骨折處的異位情況、位置、骨折大小等，雖然CT平掃可作為重大外傷骨折的首選檢查方法，但不利于骨折患者重建術的提前預判，對于臨床預后缺乏指導原則。CT三維重建不但能夠對眶壁骨質的局限性重建進行診斷，并且對術后重建的預判進行評價，但對于間接征象效果的診斷不如CT平掃檢查。故伴眶周骨折患者應用X線檢查可作為臨床檢查的首選方式，如發(fā)現(xiàn)其他問題可選擇CT平掃和CT三維重建2種方法進行檢查，能夠有效節(jié)約患者檢查費用。伴眶周骨折的頜面部復合性骨折患者在明確診斷后，根據(jù)患者骨折類型選擇合理的手術入路，可采用非開放性骨折和開放性骨折應選擇不同的手術入路方式，開放性骨折以軟組織創(chuàng)口處作為手術切口，對骨折進行切開復位，對于顴骨骨折、上頜骨骨折患者應與其他切口聯(lián)合手術復位；非開放性骨折，可采用經(jīng)頭冠或小切口入路為主，可聯(lián)合應用也可單數(shù)使用，患者發(fā)生眶周骨折可采用內切口，應用內切口不會在患者面部留下手術瘢痕，但相應的操作難度較大，骨折修復難度較大，下眼瞼皮膚處做手術切口雖然會讓患者出現(xiàn)瘢痕，但疤痕不明顯，能夠有效減少手術視野的出血量，使手術部位充分暴露，方便術者操作。對于眼眶周圍形態(tài)的恢復，眼眶形態(tài)的恢復主要包括軟組織修復和應組織修復2種，通常使用肽網(wǎng)和鈦板2種修復材料，對于患者骨折位置由較好的生物可塑性、堅固性及相容性。患者骨折發(fā)生碎骨可采用鈦板，對于骨折位置骨碎片缺損較大的可采用肽網(wǎng)和鈦板修復，如發(fā)生軟組織損傷可考慮眼裂等其他影響眼功能的修復時，應采用軟組織覆蓋修復傷口，防止局部方法鈦板排異或感染。頭皮冠狀切口主要應用與眶上壁、眶側壁、顴骨弓骨折患者，患者在全麻作用下在顳部發(fā)跡線內延展到眶外側緣作垂線切口，從耳屏前破壁向下到眶下緣水平線下，避開面部神經(jīng)及側枝，將顳淺筋膜表面進行皮瓣分離，將顴骨骨折、眶上壁和眶側壁進行復位，并根據(jù)骨折斷口進行固定，然后在逐層進行縫合。瞼下切口適用于眶下骨折、眶底骨折麻醉下緊貼眶下作切口，將眼輪周圍肌肉充分暴露，在顯微下緣將肌層進行分離，在眶下緣下方作骨膜切口，沿骨面對骨膜進行剝離，逐漸上翻到骨折處，將骨折區(qū)域充分顯露，對眶下神經(jīng)進行保護，將嵌入骨折處的軟組織進行分離，骨折處使之放松，保護眶下神經(jīng)及內容物，避免眶下軟組織受損，在將顴骨骨折及頜骨在此切口位置進行固定，如眶底損傷情況較嚴重，需要對眶底進行重建，將缺損相應大小骨骼或鈦網(wǎng)向上掀起露出缺損眶底，在選擇合適大小的固定物進行移植?？谇粌惹巴デ锌谶m用于眶底骨折并發(fā)顴骨及上頜骨骨折患者，在局部麻醉下將患側犬及前庭溝黏膜褶皺處做切口，將骨膜顯露上頜竇前壁，通過對眶底頜竇的探查確定移動情況，將眶內容物推回到眶內，并用紗布將眶底進行填充重建，再由鼻腔下開口 將紗布條引出，患者如發(fā)生上頜竇壁骨折，應將顴骨骨折復位后再用鈦板對骨折端進行固定。

綜上所述，針對半框周骨折的頜面部復合性骨折，采用合理的診斷及治療方法，對患者骨折情況制定合理治療計劃，X線檢查診斷為伴眶周骨折的主要手段，但也應與CT檢查合理使用，伴眶周骨折手術方法也應從術后功能恢復、外形改善等多方面原則為基礎。