李娟娟

（勝利油田中心醫(yī)院腫瘤科一病區(qū)，山東 東營 257034）

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈,大隱靜脈等) 置管,使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的方法。具有一次置管成功率高、節(jié)省人力和時(shí)間、并發(fā)癥少、操作簡單安全、不限制患者臂部活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床。隨著PICC技術(shù)的廣泛應(yīng)用,與其相關(guān)的并發(fā)癥也越來越多。拔管是PICC 技術(shù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié),拔管困難又是拔管時(shí)最難處理的并發(fā)癥之一,據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.340% ～0.965%,盡管發(fā)生率低,若處理不當(dāng)可能會(huì)造成導(dǎo)管斷裂。血管組織損傷甚至醫(yī)療糾紛等不良后果。我科近期出現(xiàn)一例少見的PICC 拔管困難,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

患者女性,王某,53歲,診斷為惡性淋巴瘤,因化療需要,于2019年4月20日經(jīng)左側(cè)貴要靜脈行超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)PICC 置管術(shù)。采用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管型號(hào)4Fr,置管深度40cm,胸部X線檢查提示PICC 導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈,平第7胸椎體水平,先后給予利妥西單抗。長春地辛+多柔比星脂質(zhì)體+甲氨蝶呤、替莫唑胺藥物化療。治療結(jié)束于出院前2019年6月29日上午08:40遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管?；颊咂教?左臂外展成90°,導(dǎo)管沖管通暢,回血良好,患者臂圍無變化,無腫脹疼痛等不適,護(hù)士執(zhí)行常規(guī)拔管流程:除去透明貼膜,酒精，碘伏棉球消毒后,牽拉導(dǎo)管緩慢向外撤管。導(dǎo)管撤出18cm后,出現(xiàn)拔管困難,向外撤管夾閉感強(qiáng)烈,導(dǎo)管不能正常拔出?？紤]到患者可能緊張引起的血管痙攣,早晨也未進(jìn)食進(jìn)水,遂給予解釋和心理安慰,緩解其焦慮恐懼情緒。固定體外導(dǎo)管后,給患者提供熱水500ml,及餅干面包,飯后休息1小時(shí),于10:00再次嘗試拔管,仍不能順利拔出。置管側(cè)手臂至肩部給予溫?zé)釢穹?導(dǎo)管內(nèi)給予推注38°溫生理鹽水,囑其放松,一旁有護(hù)士與其聊天分散注意力。實(shí)施以上措施后給予嘗試拔管仍失敗,仍無法拔出。為了排除血栓及打折等意外情況,陪同患者前往醫(yī)技檢查部門:血管彩超提示管腔壁光整,腔內(nèi)未見異?；芈?；CDFI示管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈良好,未見血栓形成。以上結(jié)論可排除血栓形成；X光透視顯示自穿刺處至導(dǎo)管尖端無打折。打結(jié)等異常情況存在?？紤]前期已順利拔除18cm導(dǎo)管,故排除血管粘連。與患者溝通后,患者左臂外展,于透視機(jī)器上,再次給予嘗試拔管,夾閉感較前減輕。右手稍用力度牽拉導(dǎo)管,導(dǎo)管緩緩?fù)庖?終將導(dǎo)管拔出。拔出導(dǎo)管完整,檢查發(fā)現(xiàn)距導(dǎo)管尖端18～25cm左右導(dǎo)管明顯變細(xì),有拉長彎曲痕跡。拔管后患者無胸悶、氣急等不適,生命體征平穩(wěn)。

1 分析

1.1 PICC拔管困難常見原因有:①血管痙攣或收縮；②體位不當(dāng)；③導(dǎo)管異位、打結(jié)；④靜脈血栓形成；⑤長期帶管和靜脈炎等所致血管粘連；⑥纖維蛋白鞘形成。

1.2 該患者帶PICC管70天后給予拔管,出現(xiàn)拔管困難。分析原因,體位擺放正確,排除了靜脈炎。血管粘連的情況,也給與了能夠緩解血管收縮和痙攣的一系列相應(yīng)干預(yù)措施,但效果欠佳。后經(jīng)影像學(xué)輔助檢查排除血栓。導(dǎo)管異位打結(jié)的發(fā)生,于放射科順利拔出導(dǎo)管。考慮患者血管本身?xiàng)l件差,上午空腹拔管,且房間內(nèi)開有空調(diào),導(dǎo)致血管收縮,拔管過程中,患者自身緊張因素,加之撤管的過程刺激狹窄的血管壁造成血管痙攣,使夾閉感逐漸強(qiáng)烈無法順利拔管。反復(fù)嘗試期間,雖經(jīng)護(hù)理干預(yù),但血管仍不能恢復(fù),多次的嘗試導(dǎo)致患者更加焦慮擔(dān)憂,心理因素進(jìn)一步加重,害怕屬否存在其他不可控因素。帶其做完相關(guān)檢查,明確血管及導(dǎo)管均無異常后,患者放松,導(dǎo)管拔出。

2 該案例后的于PICC拔管的反思及改進(jìn)

①PICC拔管操作,盡可能于下午進(jìn)行。提前囑患者中午務(wù)必進(jìn)餐及多進(jìn)熱飲,保持血管充盈；②調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度不可過低,使患者處于溫度適宜房間避免冷刺激；③PICC拔管前常規(guī)給予38°溫生理鹽水沖管；④規(guī)定PICC拔管前,患者常規(guī)行血管超聲檢查,以排除血栓發(fā)生；⑤拔除導(dǎo)管時(shí)速度宜緩,開始拔除時(shí)每厘米不少于3秒,拔除導(dǎo)管1/2后可加快至每厘米/1秒的速度,避免對血管壁的刺激；⑥如遇阻力,不可在未經(jīng)護(hù)理干預(yù)前反復(fù)嘗試造成血管壁損傷。