王紅愛(ài)，譚學(xué)芬，徐 娜，趙桂霞，龐立煥，李 瑗，閆 榮*

（山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院）；山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），山東 濟(jì)南 250117）

臨終關(guān)懷是指對(duì)生存期有限（6個(gè)月或更少）的患者進(jìn)行全面照護(hù)，既不延長(zhǎng)生命也不加速死亡，而是減輕患者的痛苦和恐懼，其宗旨是提高終末患者的生命質(zhì)量，使患者在有限的生命時(shí)間里有尊嚴(yán)、舒適、安詳?shù)淖咄耆松詈笠怀蘙1-2]。近年來(lái)我國(guó)各類(lèi)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率逐年升高，我國(guó)人口的老齡化及腫瘤病人的增加導(dǎo)致社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷的需求也日益增加。腫瘤科護(hù)士是晚期腫瘤患者的主要護(hù)理者，在臨終關(guān)懷中扮演重要的角色。本文是對(duì)腫瘤科護(hù)士的臨終關(guān)懷實(shí)踐體驗(yàn)進(jìn)行調(diào)查，總結(jié)臨終關(guān)懷臨床實(shí)施的現(xiàn)狀，分析當(dāng)下的問(wèn)題與困惑，為改善和提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量提供理論支持與參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

使用立意抽樣法選擇1996年7月-2016年7月于我院腫瘤科工作的護(hù)士，共26名。納入標(biāo)準(zhǔn)：擁有護(hù)士資格證、在腫瘤相關(guān)科室護(hù)理工作超過(guò)3年、有臨終關(guān)懷實(shí)踐體驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)解釋后仍不愿加入研究。其中主任、副主任護(hù)師各2名，主管護(hù)師12名,護(hù)師10名。男女分別為4名、22名，年齡29-48歲，平均年齡（37.13±7.08）歲；工作時(shí)間3-24年，平均時(shí)間（9.32±6.21）年。學(xué)歷：6名碩士研究生、14名本科、6名專(zhuān)科。

1.2 資料收集方法

關(guān)于資料的收集采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，采用半結(jié)構(gòu)式訪談，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)圍繞研究目的廣泛查閱，經(jīng)專(zhuān)家咨詢(xún)與預(yù)訪談最終確定訪談提綱，內(nèi)容為以下幾個(gè)方面：（1）請(qǐng)問(wèn)您在臨床工作中對(duì)病人進(jìn)行臨終關(guān)懷的真實(shí)感受是什么？（2）您通過(guò)何種方法和途徑對(duì)病人和家屬進(jìn)行了“臨終關(guān)懷”服務(wù)？（3）您的收獲是什么？（4）您在實(shí)施“臨終關(guān)懷”的過(guò)程中有困難或困惑嗎？如果有，都有哪些？（5）為進(jìn)一步提升“臨終關(guān)懷”服務(wù)，您有什么建議嗎？在正式訪談之前，需要就本次研究的內(nèi)容與信息保密、詳細(xì)地向受訪者進(jìn)行解釋說(shuō)明，并在知情同意書(shū)上簽字確認(rèn)；將安靜、明亮的休息室設(shè)置為訪談地點(diǎn)。訪談時(shí)需要將本次研究目的及意義、全程錄音、現(xiàn)場(chǎng)筆錄的重要性向受訪者說(shuō)明，告知其訪談可隨時(shí)終止，必須得到受訪者同意才能進(jìn)行[3]。

1.3 資料分析方法

關(guān)于錄音資料的轉(zhuǎn)錄工作必須在每次訪談結(jié)束后24h之內(nèi)完成，在分析資料時(shí)采用現(xiàn)象學(xué)資料Colaizzi7步分析法。

1.4 可信度控制

1.4.1 研究對(duì)象代表性：經(jīng)立意選樣法，所選擇的個(gè)案必須極具代表性。

1.4.2 結(jié)果真實(shí)可靠性：對(duì)于研究者和受訪者而言，雙方必須互相熟悉、信任，工作部門(mén)不同，工作上不存在任何的交集。且訪談內(nèi)容不會(huì)對(duì)受訪者工作造成任何的影響，開(kāi)始訪談前需受訪者可隨時(shí)叫停或退出。采用多種訪談技巧，如反問(wèn)、追問(wèn)、重復(fù)與總結(jié)，注意受訪者的肢體語(yǔ)言或面部表情等。研究者在整個(gè)過(guò)程中保持中立，不得使用誘導(dǎo)性語(yǔ)言與批判性態(tài)度，扮演著認(rèn)真傾聽(tīng)的角色，適時(shí)的進(jìn)行追問(wèn)[4]。

1.4.3 資料分析準(zhǔn)確性：整理完資料后需交由受訪者本人進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，采用合眾法進(jìn)行分析，雙方共同分析，防止受研究者個(gè)人而感染，致力于研究結(jié)果準(zhǔn)確性與合理性的顯著提高[5]。

2 結(jié) 果

2.1 主題一：臨終關(guān)懷服務(wù)應(yīng)用價(jià)值的認(rèn)可

關(guān)于臨終關(guān)懷服務(wù)對(duì)于腫瘤患者及其家屬的價(jià)值，已經(jīng)得到腫瘤科護(hù)士的普遍認(rèn)可。這與鄧慧芳等[6]對(duì)282名腫瘤科護(hù)士的臨終關(guān)懷態(tài)度的調(diào)查結(jié)果一致（總體態(tài)度偏正向）。

2.1.1 患者軀體癥狀的有效控制：腫瘤患者受長(zhǎng)期治療與疾病的影響，極易出現(xiàn)各種嚴(yán)重癥狀，如惡心、嘔吐、疲乏、疼痛等，進(jìn)而導(dǎo)致患者生活舒適度受到嚴(yán)重影響，實(shí)施臨終關(guān)懷服務(wù)后可有效控制患者不適癥狀。

2.1.2 患者心理癥狀的有效改善：腫瘤患者長(zhǎng)期遭受疾病的折磨，病情容易出現(xiàn)反復(fù)或轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，易出現(xiàn)悲觀、失望、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，本研究18位受訪者認(rèn)為積極的心理干預(yù)能改善患者的心理狀況，促進(jìn)心理健康。積極的心理干預(yù)包括：正念療法、尊嚴(yán)療法、積極行為的認(rèn)知療法、積極心理品質(zhì)的培養(yǎng)及積極的情緒體驗(yàn)等。

2.1.3 患者家屬照顧負(fù)擔(dān)的減輕：患者家屬在長(zhǎng)期癌癥照護(hù)經(jīng)歷的影響下，身體上極易感到勞累、疲乏，時(shí)常出現(xiàn)抑郁焦慮情緒，所面臨的各方面的壓力較大，基于此需要給予家屬充足的支持與鼓勵(lì)。關(guān)于家屬的內(nèi)心感受進(jìn)行積極的傾聽(tīng)，提供情感與信息的絕對(duì)支持，致力于家屬身心壓力的有效緩解與照護(hù)負(fù)擔(dān)的顯著減輕[7]。

2.2 臨終關(guān)懷服務(wù)的實(shí)施形式

2.2.1 舒適、有尊嚴(yán)的照顧：有20位受訪者表示應(yīng)最大限度地為臨終患者提供舒適的護(hù)理以保證其身心舒適。臨終關(guān)懷的服務(wù)宗旨是幫助臨終患者安詳、舒適、有尊嚴(yán)地走到生命終點(diǎn)[8]。

2.2.2 共情與同理心：共情又稱(chēng)為同理心，是指一個(gè)人站在他人的角度上去感受其情緒或精神體驗(yàn)，是一種既能體驗(yàn)患者的情感，又能客觀認(rèn)識(shí)、理解、分析患者的情感的能力[9-10]。面對(duì)臨終患者，全部受訪者表示充分理解患者遭受的不幸與苦難，盡自己最大的能力去感受患者的心理與情感，從而產(chǎn)生共情，以一顆同理心對(duì)待每一位臨終患者。

2.2.3 傾聽(tīng)與陪伴：每一位患者都是他生命故事中的主人公，我們要學(xué)會(huì)傾聽(tīng)他的故事、感受或感言。對(duì)患者而言，對(duì)自己的遭遇有很多的抱怨與不解，甚至絕望，需要找到一個(gè)傾訴對(duì)象，來(lái)釋放心中的情緒與壓力，以恢復(fù)內(nèi)心的平靜。專(zhuān)注耐心地傾聽(tīng)，讓患者感覺(jué)獲得真正的關(guān)心、理解與支持[8]。

2.2.4 靈性照護(hù)：靈性照護(hù)是以臨終關(guān)懷的心態(tài)通過(guò)理性與情感、精神與肉體的溝通達(dá)到生命釋?xiě)?、心靈自由，化解心靈的空虛與不安，精神得到撫慰。有12位受訪者表示應(yīng)關(guān)注臨終患者的宗教信仰或精神需求。

2.2.5 悲傷輔導(dǎo)：臨終關(guān)懷的服務(wù)對(duì)象不僅是病人，還包括家屬。雖然家屬在患者長(zhǎng)期的病程中已有預(yù)期性的悲傷，但當(dāng)患者離去時(shí)，尤其是失去子女的父母仍然需要外界的撫慰、輔導(dǎo)與支持。所有受訪者均認(rèn)為在患者臨終時(shí)，需要給家屬提供悲傷輔導(dǎo)、心理安慰等護(hù)理。

2.3 目前存在的問(wèn)題

2.3.1 護(hù)士的臨終關(guān)懷能力不足:18位受訪者深感自身的臨終關(guān)懷能力不足，需要進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。生命即將逝去是每位接受臨終關(guān)懷患者所面對(duì)的問(wèn)題，在我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響下死亡問(wèn)題比較忌諱，對(duì)于大多數(shù)護(hù)士而言普遍面臨著不知如何與患者談?wù)撍劳龅膯?wèn)題。護(hù)士F：最怕患者問(wèn)自己是不是快死了之類(lèi)的問(wèn)題，感覺(jué)一時(shí)間難以應(yīng)對(duì)，總是選擇轉(zhuǎn)移話題后，溜之大吉。開(kāi)展臨終關(guān)懷時(shí)需要積極主動(dòng)的與患者進(jìn)行溝通、交流，溝通多圍繞病情，對(duì)于全部受訪者而言，在開(kāi)展具體工作中病情告知是一大難題[11]。

2.3.2 臨終關(guān)懷資源不足:19位的受訪者認(rèn)為臨終關(guān)懷各方面的資源不足，實(shí)施起來(lái)困難。①人力資源的匱乏，目前醫(yī)院就診患者多床位緊張，仍然存在床護(hù)比例失調(diào)，周轉(zhuǎn)速度快，醫(yī)務(wù)人員面臨的工作壓力大等問(wèn)題，臨終關(guān)懷不能全方位、多元化、人文式地深入開(kāi)展。②社會(huì)資源的匱乏，如寧養(yǎng)院、醫(yī)院、殯儀館等提供的臨終關(guān)懷不能滿足當(dāng)下的需求。

2.3.3 患者和家屬的死亡認(rèn)知水平低:有17位受訪者認(rèn)為接觸的患者和家屬死亡認(rèn)知水平低，需要進(jìn)行死亡教育。通過(guò)死亡教育可幫助患者和家屬更加理性的面對(duì)死亡，改變他們對(duì)于死亡的態(tài)度與行為，同樣能夠正視自己與他人的死亡，降低對(duì)死亡的恐懼，更好的理解生命意義，并且可減輕護(hù)士自身對(duì)于死亡的恐懼。

3 討 論

3.1 增加培訓(xùn)，積極的探索適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷模式

臨終關(guān)懷有助于癥狀的有效控制、疼痛與各種不適的有效緩解，給予患者及其家屬提供足夠的支持，為不能治愈的患者及其家屬提供人性化、科學(xué)化與合理化的干預(yù)護(hù)理措施，對(duì)因疾病所造成的不適感進(jìn)行有效控制、緩解，致力于其生命質(zhì)量的顯著提高，在度過(guò)余生時(shí)能夠獲得更有尊嚴(yán)，對(duì)于死亡可以坦然的接受。臨終關(guān)懷的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到腫瘤科護(hù)士的普遍認(rèn)可，隨著我國(guó)人口老齡化及晚期腫瘤病人的增加，社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷的需求亦增加，然而受我國(guó)傳統(tǒng)文化與學(xué)校教育不足的影響，我國(guó)護(hù)理人員的臨終關(guān)懷知識(shí)不足，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與學(xué)校部門(mén)積極借鑒國(guó)外權(quán)威的教育資源，并與我國(guó)的傳統(tǒng)文化相結(jié)合，探索適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷模式。

3.2 開(kāi)展死亡教育，幫助患者和家屬樹(shù)立正確的生死觀

每個(gè)人一生中無(wú)法回避的問(wèn)題之一便是死亡。在面對(duì)死亡時(shí)，每個(gè)人都會(huì)心生恐懼與焦慮，特別是對(duì)晚期癌癥患者。研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于死亡的焦慮、恐懼水平與生命質(zhì)量呈反比。臨終關(guān)懷中的死亡教育承秉“肯定生命，死亡是人生的自然規(guī)律”，“既不加速，也不推遲死亡”的理念，需要告知患者和家屬，使其樹(shù)立正確的生死觀。死亡教育作為一種重要的社會(huì)支持，已成為衡量死亡質(zhì)量的重要指標(biāo)。

4 結(jié) 論

本研究通過(guò)對(duì)26名腫瘤科護(hù)士的深度訪談，得知臨終關(guān)懷在腫瘤臨床護(hù)理工作中扮演著重要的角色，深受臨床腫瘤護(hù)士的認(rèn)可；舒適、尊嚴(yán)照顧、共情與同理、傾聽(tīng)與陪伴、靈性照護(hù)及哀傷輔導(dǎo)是臨終關(guān)懷實(shí)施的主要形式，為改善和提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量需進(jìn)一步深入開(kāi)展臨終關(guān)懷的培訓(xùn)和死亡教育，積極探索適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷服務(wù)模式。