沈 燕，呂 亞

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院手足外科，江蘇 常熟 215500）

隨著社會日趨機械化及交通事故的出現(xiàn)，各類嚴重的上肢創(chuàng)傷導致肢體的軟組織缺損，特別是手部的軟組織缺損，創(chuàng)傷后容易出現(xiàn)肌腱骨骼外露，通常需要皮瓣來修復創(chuàng)面。而帶蒂髂腹股溝皮瓣由于其操作簡單，皮瓣切取范圍大，存活率高，是修復上肢軟組織缺損的理想方法之一[1]。我院自2013年8月～2018年8月，回顧分析帶蒂髂腹股溝皮瓣修復上肢軟組織缺損31例，結(jié)合圍手術期的詳細評估和精心護理，皮瓣全部存活，術后肢體功能恢復良好，效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病例31例，其中男22例，女9例，年齡在29～65歲，平均年齡43.5歲。致傷原因：機器傷18例，重物壓砸傷8例，車禍傷5例。受傷部位：手部軟組織缺損24例，前臂軟組織缺損7例。軟組織缺損范圍在5 cmx6 cm～14 cmx8 cm。其中合并有高血壓病11例，糖尿病6例，低蛋白血癥1例。31例中合并有開放性骨折13例，合并肌腱斷裂24例，合并神經(jīng)損傷11例，合并動脈損傷6例。

2 手術方法

患者在受傷入院1-3小時內(nèi)先行急診I期清創(chuàng)修復組織，予骨折內(nèi)固定、肌腱縫合、血管神經(jīng)吻合等處理，在術后5～7天再予二期皮瓣修復。上肢給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，腹部傷口采用硬膜外麻醉或腰麻，取平臥位。皮瓣設計：關鍵點為腹股溝韌帶下3cm股動脈搏動處，此點為旋髂淺動脈起始點。皮瓣軸心線為股動脈搏動明顯處與髂前上棘的連線。根據(jù)受區(qū)需要，在軸心線兩側(cè)設計并切取皮瓣。皮瓣蒂部卷成7cm左右皮管，而后將皮瓣與上肢受區(qū)縫合，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或游離植皮覆蓋。術后常規(guī)“三抗”治療，術后3周斷蒂治療。

3 結(jié) 果

經(jīng)護理人員圍手術期的詳細評估和精心護理，本組31例皮瓣全部存活，2例術后出現(xiàn)皮瓣蒂部傷口感染，細菌培養(yǎng)1例為金黃色葡萄球菌，1例為鮑曼不動桿菌。經(jīng)換藥治療后傷口愈合。余29例傷口均I期愈合。其中3例因手掌側(cè)皮瓣臃腫在術后6月予皮瓣整形手術，余28例皮瓣外觀、質(zhì)地均較為滿意，患肢肩、肘功能恢復良好，無明顯關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。供區(qū)均愈合良好，無明顯瘢痕形成。

4 護理體會

4.1 術前護理

4.1.1 術前準備：術前完善各類檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、電解質(zhì)、心電圖。患者合并有高血壓、高血糖，術前應有效控制血壓、血糖,定時監(jiān)測、記錄在案。術前有嚴重貧血、低蛋白血癥者，術前需及時糾正。創(chuàng)面分泌物常規(guī)做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。術前避免感冒、咳嗽，嚴禁吸煙喝酒，術前可適當進行床上大小便的訓練。

4.1.2 心理護理

創(chuàng)傷后大部分患者由于創(chuàng)傷后心理恐懼害怕，術前對手術方式的不了解，術后對肢體功能恢復的顧慮，擔心對日后學習、生活的影響等，會出現(xiàn)不同程度的恐慌、焦慮、害怕等情緒。因此，護理人員在對待病人時應主動熱情，術前向患者詳細講解手術方法及其此手術的優(yōu)點、注意事項；同時可適當通過暗示性的語言向患者介紹主管床位醫(yī)生，該醫(yī)生的醫(yī)療技術水平是優(yōu)質(zhì)、可信賴的，手術成功率也很高。這樣，可以讓患者樹立良好的信心，消除患者顧慮及消極因素，從而積極配合醫(yī)生手術治療。另外，還可通過一些實際病例與患者分享，讓患者之間進行實際交流，這樣能讓患者更客觀地了解手術方法，從而增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.2 術后護理

4.2.1 一般護理

由于術中出血，加上體液的丟失、手術禁食，會造成機體血容量的不足，術后24小時內(nèi)嚴密觀察患者的生命體征變化，注意補液量及補液速度，記錄24小時出入量，特別是術后24 h內(nèi)，并及時記錄。病房內(nèi)應始終保持清潔、舒適、安靜，溫度及濕度要適宜[2]，溫度一般控制在23°～25°左右，相對濕度在50%～60%，特別是在炎熱的夏天或寒冷的冬天，控制好室溫及室內(nèi)濕度尤為重要。室內(nèi)要保證有充足的光線，這樣有利于皮瓣血運的觀察。病房內(nèi)嚴禁吸煙喝酒，其中包括周圍陪護人員及探視人員，以免煙霧中的尼古丁刺激血管從而影響皮瓣的血運。皮瓣移植術后臥床期間，應做好患者飲食指導，多食用一些高蛋白、高能量及富含高纖維素易消化的食物，一方面有利于傷口的愈合，另一方面可保持大便通暢，減少臥床后出現(xiàn)便秘帶來的腹痛等不適。同時要多飲水，這樣可降低血液粘稠度，有利于皮瓣血運恢復的同時，也可減少應長期臥床造成的泌尿系統(tǒng)感染。術后遵醫(yī)囑予常規(guī)“三抗”治療。由于皮瓣創(chuàng)面較大，術后需加強疼痛管理，可應用止痛泵及服用一些非甾體類抗炎藥物來緩解疼痛，提高術后舒適度[3]。

4.2.2 體位護理

術后24小時內(nèi)，由于麻醉作用，肢體感覺遲鈍，應避免肢體固定后長時間壓迫，造成骨突起部位如肘部、足跟處等疼痛或壓力性損傷。因此術后應定時翻身，特別是骨突部位要加強護理，翻身時注意皮瓣蒂部過度牽拉、扭曲、成角，從而影響皮瓣血運，禁止患肢臥位。帶蒂髂腹股溝皮瓣術后一般需臥床休息5-7天，膝部、患肢肘部可填放一松軟枕頭，并置于相對舒適位，同時術后頭3天用寬膠帶固定患肢，從而減輕帶蒂皮瓣所帶來的不適感。同時術后長時間的臥床，加上帶蒂皮瓣的限制，術后會增加下肢深靜脈血栓形成的風險，因此在麻醉失效后即應囑患者被動或主動進行下肢肌肉收縮訓練，這樣可減少術后下肢深靜脈血栓形成的風險。術后注意患肢保暖，根據(jù)病情需要可使用烤燈保暖，嚴禁使用熱水袋等其他保暖工具。通常使用40～60W的TDP燈，距離患者患肢30～40cm，且需注意燈距，控制局部溫度在25～30℃[4]。術后一周可適應性的下地進行活動，3周斷蒂。

4.2.3 皮瓣的血運觀察及蒂部管理

術后帶蒂髂腹股溝皮瓣血運的監(jiān)測是術后護理工作的重點[5]。首先需觀察術后皮瓣周圍的滲血量、顏色，重視患側(cè)下肢的末梢血運。其次通過觀察皮瓣的顏色、皮溫、毛細血管反應等來判斷皮瓣是否存在血管危象。由于皮瓣的血供來源于髂腹股溝皮瓣的蒂部，因此發(fā)生危象時應首先考慮皮瓣蒂部是否扭曲、成角、蒂部牽拉、敷料包扎是否過緊等因素。不恰當?shù)幕贾潭ㄊ且鹌ぐ陦乃赖脑蛑籟6]。在去除可能引起血管危象的因素后皮瓣血運仍不能緩解，需向床位主管醫(yī)師匯報，并做出相應的處理,及時手術探查解除壓迫。帶蒂髂腹股溝皮瓣一般術后3周斷蒂，期間應加強患肢皮膚及蒂部的護理。因此在斷蒂前，蒂部應盡量保持皮膚的干燥，可適當使用一些爽身粉，暖風機吹干等方法，或使用新型泡沫敷料來保持干燥，減輕疼痛。蒂部周圍敷料應及時更換以免造成傷口周圍感染，并注意敷料包扎松緊度。本組中2例發(fā)生蒂部感染，1例因蒂部傷口3天未能及時換藥而發(fā)生感染，另1例為蒂部皮膚出現(xiàn)傷口裂開出血后造成傷口感染。

4.2.4 心理護理

患者因手術原因，以及治療病程長，且需多次手術治療，治療過程中會加重恐懼、焦慮的情緒，加上術后患肢固定于特定體位，會使患者在一段時間上帶來痛苦及生活的不便，自理能力下降，加重患者的負面情緒。因此，護理人員應向患者做好說明解釋工作，盡量將患肢置于舒適體位，并及時進行調(diào)整，并協(xié)助其進行一些力所能及的日常活動，如自行刷牙、洗臉、吃飯等，提高帶蒂后的生活適應能力，解除其焦慮情緒，減少負面情緒帶來的影響。

4.2.5 蒂部皮瓣皮管夾閉試驗[7]

斷蒂前為保證皮瓣血運及斷蒂成功，斷蒂前進行皮管夾閉訓練。第一天夾閉皮管2次，每次5～10 min，夾閉后皮瓣皮溫低，顏色灰暗，放松后皮瓣血運及皮溫恢復；第2～4天夾閉皮管4次，每次10～30 min；第5～6天夾閉皮管時間延長至1 h或以上，每日4次以上。以此方法進行皮管訓練，到最后夾閉前后皮瓣皮溫及血運無明顯變化。皮管夾閉試驗的訓練，可保證帶蒂后髂腹股溝皮瓣的血運，有利于上肢的功能恢復。

4.2.6 康復鍛煉

帶蒂髂腹股溝皮瓣術后的康復功能鍛煉尤為重要[8]。由于患肢長時間固定于相應體位，患肢的制動，長時間臥床，特別是一些老中年患者，帶蒂皮瓣可能會誘發(fā)肩周炎，甚至出現(xiàn)廢用綜合征。因此在帶蒂皮瓣術后3天即可開始進行腕、肘、肩相應范圍的關節(jié)活動，以緩解關節(jié)僵硬引起的功能障礙，同時可促進靜脈回流，減輕水腫，但需避免過度活動，以免造成蒂部皮膚裂開或皮瓣血運受影響。而主要的康復功能鍛煉仍在斷蒂術后。康復鍛煉應遵循低張力性及漸進性原則[9]，斷蒂術后3天進行循序漸進的肩肘被動活動，術后2周開始進行主動康復鍛煉及手指靈活度的功能鍛煉，進行肩關節(jié)旋轉(zhuǎn)外展活動，肘關節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后、手指屈伸對指活動等[10]。同時需要家屬及親友的積極配合，也可在康復科專業(yè)康復師的指導下進行系統(tǒng)科學的康復鍛煉。

5 討 論

帶蒂髂腹股溝皮瓣由于其操作簡單，存活率高，供區(qū)隱蔽等優(yōu)點，且術后功能恢復效果滿意，帶蒂髂腹股溝皮瓣已經(jīng)被醫(yī)務人員廣泛應用于臨床。俗話說：“三分治療，七分護理”。手術的成功一方面在于醫(yī)生的精湛醫(yī)術和操作，另一方面也離不開護理人員圍手術期的精心護理。且患者住院時間長，對護理工作的要求就更高。因此，護理人員術前的充分準備，術后加強對皮瓣血運的觀察、蒂部的管理、體位的護理，以及斷蒂前的準備，斷蒂后的康復鍛煉，為皮瓣的存活保駕護航，也讓患者的肢體功能得到最大程度的恢復。