羅天玉

（枝江市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 枝江 443200）

腦出血（cerebral hemorrhage）是指一種非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致的出血疾病。在全部腦卒中中，腦出血約占20%-30%，其中，急性期的死亡率高達(dá)30%-40%。腦出血的發(fā)生原因較多，可能與糖尿病、高血脂、高血壓、吸煙、血管老化等因素有關(guān)。腦出血，經(jīng)常是在情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力等情況下突然發(fā)病，早期的死亡率比較高，幸存患者中經(jīng)常伴有不同程度上的后遺癥，如言語(yǔ)吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)障礙與認(rèn)知障礙等。因此，腦出血患者救治過(guò)程中，我們需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，改善預(yù)后。本研究總結(jié)1例腦出血患者護(hù)理中臨床護(hù)理路徑措施，旨在提高護(hù)理整體質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

1 病史摘要

基本情況：趙xx，男性，73歲，漢族。

主訴：頭暈伴有左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)入院。

病史：1、現(xiàn)病史。入院前大約2小時(shí)，患者回家時(shí)感覺(jué)頭暈不適，不慎跌倒在地，當(dāng)時(shí)神志清，精神欠佳，伴有嘔吐癥狀，主訴無(wú)頭痛，無(wú)抽搐、昏迷，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)大汗出，無(wú)大小便失禁，因肢體活動(dòng)障礙，無(wú)法行走，路人經(jīng)過(guò)發(fā)現(xiàn)，電話通知家屬，為進(jìn)一步診治，到我院就診。自患病以來(lái)，神志清楚，精神差，未飲食，睡眠欠佳，無(wú)大小便失禁。2、既往病史。高血壓病史3年，無(wú)冠心病、糖尿病病史，無(wú)肝炎、肺結(jié)核病史，無(wú)其他傳染病病史，無(wú)外傷以及藥物過(guò)敏史。

初步診斷：1、腦出血；2、高血壓。

診斷依據(jù)：1、患者主訴及現(xiàn)病史。2、查體，T36.2℃，P 87次/分，R 34次/分，BP168/121mmHg，神志清楚，檢查合作，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)大約3.0mm，右側(cè)大約3.4mm。對(duì)光的反射不強(qiáng)，并且伴有短暫陣發(fā)性抽搐，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，呼吸急促，伴有血尿、呼吸停頓等表現(xiàn)。3、頭顱CT檢查，提示右顳葉腦出血。

2 臨床分析

本例患者年齡73歲，屬于高齡患者，回家時(shí)感到頭暈不適，遂而跌倒，神志清楚，但精神欠佳，伴有嘔吐癥狀。經(jīng)主訴、查體等，配合頭顱CT檢查，確診右顳葉腦出血，且患者伴有三年高血壓病史，入院時(shí)血壓達(dá)到168/121mmHg。對(duì)于腦出血患者，安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理維持生命功能，積極防治并發(fā)癥，挽救生命，降低死亡率、殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)?？紤]到本例患者的情況，我們急行氣管插管，遵照醫(yī)囑，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以及指脈氧監(jiān)測(cè)，配合吸氧、降顱壓、止血以及醒腦開竅等處理，積極治療應(yīng)激性潰瘍出血，預(yù)防各類并發(fā)癥。在局麻條件下，進(jìn)行右側(cè)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，抽吸血腫，減輕顱內(nèi)壓高壓狀態(tài)，手術(shù)過(guò)程順利，且術(shù)后常規(guī)留置引流管。在此基礎(chǔ)上，給予臨床護(hù)理路徑護(hù)理。

3 護(hù)理措施（臨床護(hù)理路徑）

本例腦出血患者護(hù)理中給予臨床護(hù)理路徑干預(yù)，具體如下：（1）成立臨床護(hù)理路徑小組。組織科室成員成立臨床護(hù)理路徑小組，小組內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)教育，要求小組成員熟練掌握關(guān)于腦出血的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要求與操作技術(shù)等，就臨床護(hù)理路徑的問(wèn)題進(jìn)行討論，學(xué)習(xí)掌握臨床護(hù)理路徑的內(nèi)涵及基本原則，熟知臨床護(hù)理路徑的目的、操作方法以及護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)等，經(jīng)考核合格后，方可上崗。同時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況，制定臨床護(hù)理路徑表，責(zé)任護(hù)士按照臨床護(hù)理路徑表開展護(hù)理工作。（2）入院當(dāng)天。①入院當(dāng)天，護(hù)士協(xié)助家屬辦理入院手續(xù)，遵照醫(yī)囑用藥，管理靜脈通道，根據(jù)醫(yī)生要求，調(diào)整靜脈用藥速度，詢問(wèn)醫(yī)生護(hù)理重點(diǎn)，定時(shí)測(cè)量血壓值，積極控制顱內(nèi)壓。②加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，病房?jī)?nèi)保持安靜，觀察患者意識(shí)與瞳孔變化，留意生命體征改變，查看尿量與肢體活動(dòng)情況，詳細(xì)記錄出入量。本例患者氣管插管拔除后，出現(xiàn)了舌后墜現(xiàn)象，且伴有大量氣道分泌物，予以吸痰處理，置入口咽通氣管，強(qiáng)化呼吸道管理，調(diào)整體位，有所好轉(zhuǎn)。（3）入院第2-3天。①遵照醫(yī)囑用藥，合理管理住院環(huán)境，勤更換床單被套，協(xié)助患者保持舒適體位。病房?jī)?nèi)，控制溫度與濕度適宜，及時(shí)打掃衛(wèi)生，保持干凈整潔，每天定時(shí)開窗，通風(fēng)透氣，維持空氣新鮮。②詢問(wèn)患者感受，掌握患者情緒變化，主動(dòng)與患者溝通交流，向患者介紹疾病知識(shí)，講解治療方案，耐心回答患者提出的問(wèn)題，盡量滿足患者的合理需求，減輕患者身心負(fù)擔(dān)，獲取患者信任，建立良好關(guān)系。同時(shí)，與患者分享一些成功案例，給予患者支持與鼓勵(lì)，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療。③觀察再出血情況，一旦出現(xiàn)面色意識(shí)異常，伴有惡心嘔吐等表現(xiàn)，及時(shí)告知醫(yī)生，立即對(duì)癥處理。（4）入院第4-7天。①加強(qiáng)對(duì)患者的飲食管理，根據(jù)軀體營(yíng)養(yǎng)狀況，制定飲食計(jì)劃，叮囑患者家屬合理搭配營(yíng)養(yǎng)元素，保證機(jī)體需求。拔除胃管后，經(jīng)口進(jìn)食，飲食方面建議清淡、低脂低鹽，選擇易消化食物，忌食辛辣、肥甘食物，多吃青菜與水果。進(jìn)食時(shí)，保持坐位或者頭轉(zhuǎn)向患側(cè)80°-90°，家屬喂飯時(shí)，一定要耐心，速度不要太快，讓患者充分咀嚼，預(yù)防誤吸。②觀察患者身體機(jī)能恢復(fù)狀況，適當(dāng)開展康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)免疫力，恢復(fù)日常生活能力。藥物治療的過(guò)程中，進(jìn)行全面康復(fù)護(hù)理，恢復(fù)患肢殘存功能。臥床期間，保持肢體功能位，上肢避免內(nèi)旋。仰臥位時(shí)，尤其是床頭抬高的狀況，雙腳底部可墊一個(gè)枕頭，雙腳趾保持向上，以免發(fā)生足下垂。病情穩(wěn)定后，可在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肢體恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)后，指導(dǎo)患者開始日常功能鍛煉及日常生活訓(xùn)練。

4 護(hù)理結(jié)果

患者入院后，立即進(jìn)行氣管插管，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)，配合吸氧、降顱壓等治療，局麻下實(shí)施右側(cè)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，在此基礎(chǔ)上，配合給予臨床護(hù)理路徑干預(yù)。結(jié)果顯示，患者的臨床癥狀得到有效控制，有效止血，血壓有所下降，病情好轉(zhuǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，T37.2℃，P75次/分，R23次/分，BP156/94mmHg，生命體征穩(wěn)定?；颊呒覍僮詣?dòng)要求出院，叮囑患者出院后繼續(xù)門診用藥治療，共住院7天。

5 評(píng) 價(jià)

腦出血，發(fā)病率高，致死率、致殘率高，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重危害。確診腦出血后，我們應(yīng)該立即綜合評(píng)估患者病情，進(jìn)行積極治療。本次研究的該例患者，入院后，立即進(jìn)行氣管插管，監(jiān)測(cè)生命體征及臨床指標(biāo)，配合吸氧、降顱壓等治療，局麻下實(shí)施右側(cè)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)。在此基礎(chǔ)上，配合臨床護(hù)理路徑護(hù)理干預(yù)，目的在于提高臨床效果。臨床護(hù)理路徑是一種比較規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理形式，將時(shí)間作為橫軸，將護(hù)理措施作為縱軸，從患者入院開始，一直到出院為止，提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。這次研究中，該例腦出血患者在治療過(guò)程中，我們給予臨床護(hù)理路徑護(hù)理干預(yù)，成立臨床護(hù)理路徑小組，制定臨床護(hù)理路徑表，在住院不同階段進(jìn)行不同的護(hù)理干預(yù)，確保治療順利進(jìn)行，改善預(yù)后，取得了較好的效果。