譚小艷，顧大勇，何建安，朱天川，李 浪，宋 荔，龍 軍

甲型流感病毒(influenza A virus，IAV)屬于A型流感病毒屬、正粘病毒科，其特征在于由8個具有負極性的單鏈RNA分子組成的分段基因組[1-2]。甲型流感根據(jù)不同病毒表面蛋白血凝素(HA)和神經(jīng)氨酸酶(NA)的組合，可以被分類為不同亞型[3]。到目前為止，有18種不同的血凝素亞型和11種不同的神經(jīng)氨酸酶亞型。IAV能在豬中引起急性呼吸道疾病，臨床上表現(xiàn)為高熱咳嗽、發(fā)病急促、懷孕母豬繁殖障礙、流產(chǎn)、死亡等，由于豬易受人和禽流感感染，并且在宿主細胞共感染期間可能發(fā)生病毒突變及基因重配(抗原轉(zhuǎn)變)等事件，因此豬被認為是導(dǎo)致大流行IAV的重要中間宿主[4]。目前主要的甲型流感血清型(H1N1、H1N2、H3N2和H3N1等)引起的流感大流行不斷威脅著現(xiàn)有的公共衛(wèi)生，據(jù)估計，全球流感大流行時臨床流感病例約為10億例，重癥病例為300萬～500萬例，每年死亡人數(shù)為300萬至500萬例，給人類健康及社會安定帶來了極大的危害[5-6]。本研究主要以深圳各口岸2016-2018年出入境的發(fā)熱人員為研究對象，對甲型流感數(shù)據(jù)進行監(jiān)測，研究和分析其流行病學(xué)特征，以便及時掌握口岸輸入性流感的流行趨勢和規(guī)律。

1 材料與方法

1.1監(jiān)測點和樣本收集 選取深圳所有口岸為監(jiān)測點，包括羅湖、深圳灣、福田、皇崗、寶安國際機場、文錦渡、蛇口港、沙頭角和西九龍9個口岸及綜合業(yè)務(wù)部。于2016年1月至2018年12月，利用紅外體溫監(jiān)測儀對深圳各陸路口岸、碼頭及機場入境人員進行體溫監(jiān)測，對體溫≥37 ℃的人員或是存在流感樣癥狀的入境人員，即所有疑似流感病毒感染的人員，填寫《口岸傳染病可疑病例流行病學(xué)調(diào)查表》進行個案調(diào)查，獲取個人流行病學(xué)信息，同時進行鼻、咽拭子、血清等標本采集。本研究工作中，標本采集及問卷調(diào)查均已獲取被調(diào)查者本人知情同意。

1.2試劑與儀器 實時熒光定量PCR檢測試劑盒為Real-time One Step RT-PCR Kit(北京艾德康瑞科技有限公司)和AgPath-IDTMOne-step RT-PCR Kit (美國Ambion公司)；核酸提取：采用MagNA Pure 96高通量全自動核酸提取儀(瑞士，羅氏)，檢測儀器為ABI 7500熒光PCR檢測儀(美國ABI公司)；引物和探針由上海輝瑞制藥有限公司合成。

1.3方法 使用MagNA Pure 96高通量全自動核酸提取儀從采集的鼻、咽拭子標本中提取病毒核酸RNA，并用實時熒光定量PCR(RT-PCR)方法對甲型H1N1流感病毒、甲型H3流感病毒進行檢測，反應(yīng)體系為25 μL，反應(yīng)條件為50 ℃ 30 min(逆轉(zhuǎn)錄)；95 ℃ 10 min(熱啟動和滅活)；95 ℃ 10 s和55 ℃ 40 s(擴增和熒光收集，45個循環(huán))。

1.4統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)采集自深圳國際旅行衛(wèi)生保健中心，采用Excel對數(shù)據(jù)進行整理和修訂，SPSS 20.0的χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1總體監(jiān)測結(jié)果 從深圳各大口岸送檢的104 115例發(fā)熱人員標本中，共檢出甲型流感病毒14 026例(包括H1N1亞型、H3型)，總陽性率為13.5%。具體如下：H1N1甲型流感病例為6 197例(檢出率為6.0%)，H3型核酸陽性標本為7 829例(檢出率為7.4%)。在14 026例樣品中，標本類型大部分為咽拭子(99.9%)，血清標本4例，尿液標本1例。

2.2來源分布 送檢的104 115例發(fā)熱人員標本在各個口岸送檢例數(shù)、陽性檢出數(shù)及檢出率如下：送檢羅湖口岸標本例數(shù)為19 107例，陽性檢出數(shù)及檢出率分別為3 567例，18.7%；送檢深圳灣口岸標本例數(shù)為19 951例，陽性檢出數(shù)及檢出率分別為3 082例，15.4%；送檢福田口岸標本例數(shù)為21 173例，陽性檢出數(shù)及檢出率分別為2 811例，占13.3%；余皇崗口岸、深圳寶安國際機場、文錦渡口岸、蛇口港、沙頭角口岸、西九龍口岸及綜合業(yè)務(wù)部等口岸送檢詳情見表1。此外，14 026例甲型流感病毒核酸陽性樣本均采自深圳各口岸入境人員，這些入境人員分別來自60多個國家或地區(qū)，其中來自中國香港的入境人員最多，共檢出11 400例，其陽性檢出率為10.9%，此外，自泰國入境人員492例，檢出率為0.5%；澳門239例，檢出率為0.2%；日本321例，檢出率為0.3%；馬來西亞197例，檢出率為0.2%；新加坡164例，檢出率為0.2%；韓國137例，檢出率為0.1%；臺灣164例，檢出率為0.2%；其余入境人員來自越南、印度尼西亞、澳大利亞、美國等地(入境人員不同來源地感染流感亞型構(gòu)成詳見表2)。

表1 2016-2019深圳各口岸送檢標本數(shù)及陽性率分布Tab.1 Number of specimens and the distribution of positivity rates at Shenzhen ports from 2016-2019

表2 深圳口岸2016-2019年入境人員不同來源地流感亞型構(gòu)成Tab.2 Composition of influenza subtypes at different points sources of entry at Shenzhen ports from 2016-2019

2.3 人群分布

2.3.1年齡分布 在2016年1月至2019年12月檢測出的14 026例甲型流感陽性標本中，年齡范圍在0～115歲之間，中位數(shù)為29.4歲。將這些感染者分為以下7個年齡段：0～10歲、11～20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、>60歲。將甲型H1N1流感、甲型H3流感在不同年齡段的檢出率進行比較，發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=264.343，P<0.001)。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩種流感病毒亞型均表現(xiàn)為在51～60歲及61歲以上人群中的檢出率最高。此外，甲型流感H1N1亞型在11～20歲人群中檢出率最低，H3亞型在21～30歲人群中檢出率最低，見表3。

2.3.2性別分布 在2016年1月至2019年12月共檢測標本男性67 393例，女性36 722例。其中檢測出的14 026例甲型流感陽性標本中，男性陽性檢出數(shù)為8 925，其檢出率為13.2%，女性陽性檢出數(shù)為5 101，檢出率為13.9%，男女比例為1.75∶1，不同性別甲型流感亞型檢出率進行比較，發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.570，P>0.05)，見表3。

表3 深圳口岸2016-2019年各流感病毒亞型年齡、性別分布Tab.3 Age and gender distribution of influenza virus subtypes at Shenzhen port from 2016-2018

2.4時間分布 2016、2017、2018、2019年深圳各口岸送檢疑似流感病毒感染樣品數(shù)及檢出甲型流感核酸陽性樣品數(shù)分別為25 976/2 697，30 004/5 212，20 199/1 746，27 945/4 207(送檢量/陽性檢出量)，其陽性檢出率分別為10.4%、17.4%、8.6%、15.1%，其中2016年2-3月、2017年7月、2019年1月為每年的流感高峰期，合計病例數(shù)及檢出陽性率分別為40.3%(990/4 882，2016年)、41.0%(2 445/5 961，2017年)、40.1%(1 679/4 182，2019年)。第1個流感發(fā)病高峰期以H1N1亞型為主，第2個流感發(fā)病高峰期以H3亞型為流行株，第3個高峰期以H1N1亞型為主。不同年份流感病毒發(fā)病高峰期型別不同，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3 229.519，P<0.001)。2016年1月至2019年12月期間，甲型流感病毒兩種亞型交替流行，見圖1、圖2。

圖1 2016-2019流感送檢量及甲型流感感染檢出陽性率Fig.1 Influenza inspection quantity and positive rate of influenza virus infection detection from 2016-2019

圖2 2016-2019甲型流感病毒亞型檢出情況Fig.2 Influenza A virus subtype detection status from 2016-2019

2.5不同臨床癥狀與陽性病例的關(guān)系 在14 026例甲型流感感染標本中，有發(fā)熱表現(xiàn)的為13 575例，其陽性檢出率為13.0%；體溫最低為35.5 ℃，最高為42 ℃，均值為38.2 ℃；體溫≥39 ℃為2 075例，其陽性檢出率為2.0%；出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀的病例為5 351例，其在核酸陽性病例中所占比重為38.2%；出現(xiàn)咽痛癥狀者為2 901例，占20.7%；出現(xiàn)咽部紅腫、扁桃體腫大者為810例，占5.8%；有鼻塞、流涕、全身乏力等癥狀者為2 012例，占14.3%；有頭痛、嘔吐、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀者為1 466例，占10.5%；有畏寒癥狀者為340例，占2.4%。以體溫39 ℃為界，將所有的病例分為兩組，比較發(fā)熱程度與不同臨床癥狀間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，咽痛、咽部紅腫、頭痛、肌肉痛、畏寒等臨床表現(xiàn)與發(fā)熱比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，而咳嗽咳痰、鼻塞、流涕等與發(fā)熱比較無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 不同癥狀在甲型流感病毒核酸確診病例中的比重及關(guān)系比較Tab.4 Comparison of the proportion and relationship of different symptoms Among cases with confirmed influenza virus nucleic acids

3 討 論

流感暴發(fā)是一個世界性的問題，每年的流感疫情對各個國家的公共衛(wèi)生和整個經(jīng)濟會產(chǎn)生重大影響。其中豬作為唯一共同易感宿主，在禽類—豬—人的流感種間傳播過程中，起著重要的作用[7]，我國的養(yǎng)豬業(yè)逐步趨向規(guī)?；爱a(chǎn)業(yè)化發(fā)展，極易引起地區(qū)性甲型流感等疾病反復(fù)流行，此前已有多方數(shù)據(jù)證實甲型流感在我國普遍存在且存在一定的流行特征[8-9]。目前除了大力推廣及反復(fù)接種疫苗、及時有效地進行流感監(jiān)測外，尚缺乏其他強有力的控制措施。國境口岸是預(yù)防各種疫情傳入的最重要的關(guān)口，一旦發(fā)生甲型流感大流行，引起邊境動蕩、甚至口岸關(guān)閉等嚴重后果，運輸和生產(chǎn)行業(yè)將受到極大影響。根據(jù)澳大利亞農(nóng)業(yè)和資源經(jīng)濟局(Agriculture and Resource Economics Bureau, ABARE)的數(shù)據(jù)，許多國家的經(jīng)濟和工業(yè)將受到流感疫情的嚴重影響，例如，由于流感大流行，預(yù)計日本的國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)將下降6.1%[10-12]。因此，做好甲型流感監(jiān)測和疫情暴發(fā)的防范措施，是國境口岸衛(wèi)生檢驗檢疫中心工作重點。

本研究結(jié)果顯示，綜合14 026例甲型流感陽性樣本檢測結(jié)果，深圳各大口岸甲型流感病例具有以下特征：2016年1月至2019年12月共出現(xiàn)3次甲型流感發(fā)病高峰期，3次高峰期病毒型別不同，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2016年甲型流感主要在2～3月暴發(fā)，高峰期以甲型H1N1為主；2017年甲型流感高峰期為7月，且發(fā)病數(shù)激增，以H3亞型為主；2019年高峰期為1月份均以甲型H1N1為主，由于甲型流感病毒變異率高，每年流行的亞型略有不同，但在3年間總體呈現(xiàn)為相互交替的流行特征。2016年1月至2016年6月以H1N1亞型為主要流行株，2016年7月至2017年12月以H3亞型為主要流行株，2018年1月至2019年3月則又以H1N1亞型為主要流行株。由此可見，深圳口岸每年甲型流感暴發(fā)主要集中在每年的1～3月、7月及冬季，與我國南方多數(shù)地區(qū)既往監(jiān)測數(shù)據(jù)相似[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)，甲型流感的季節(jié)性在很大程度上取決于溫度和濕度，涼爽干燥條件可提高高緯度地區(qū)溫帶氣候的流感病毒的存活率和傳播率，而潮濕多雨條件有利于低緯度地區(qū)的暴發(fā)，如熱帶和亞熱帶地區(qū)[15]。深圳處于潮濕多雨的低緯度地區(qū)，各口岸更應(yīng)該在甲型流感暴發(fā)季節(jié)來臨前呼吁外界提高警惕，提前做好預(yù)防措施，降低該傳染病在國際中的傳播力度。

在對所有人員年齡的分析中，51～60歲及60歲以上年齡段檢出陽性率最高，分別為18.5%和18.9%，同時經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，H3亞型病毒在30歲以下及51歲以上年齡段均呈現(xiàn)出檢出率高于H1N1亞型。此外，甲型流感H1N1亞型在11～20歲人群中檢出陽性率最低(3.6%)，H3亞型在0～10歲人群中檢出陽性率最低(6.0%)。0～10歲人群采樣最多，但總的陽性檢出率與其他年齡組比較相對較低(11.8%)，該結(jié)果與國內(nèi)其他地區(qū)對流感監(jiān)測結(jié)果不完全一致[16]，其原因可能為口岸的出入境人口特征以及引起兒童發(fā)熱和出現(xiàn)呼吸道癥狀誘因眾多，如預(yù)防接種及其他病毒，如麻疹、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等病毒感染引起。因此這提示我們需要對0～10歲組人群的監(jiān)測方案適當調(diào)整，達到提高陽性率的效果。另外，兩種病毒均呈現(xiàn)出51歲以上人群檢出陽性率最高，這是由于老年人免疫力低下，可能存在多種基礎(chǔ)疾病的影響，在接觸人群密集等環(huán)境后，容易引起甲型流感病毒感染。因此提示著口岸應(yīng)該更加重視這個區(qū)域人群的發(fā)熱及相關(guān)臨床癥狀。此外，在所有甲型流感陽性病例中，大多數(shù)病例表現(xiàn)為典型的流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽咳痰、咽痛、咽部紅腫、流涕等，其中發(fā)熱為主要的臨床表現(xiàn)，發(fā)熱程度≥37 ℃者陽性檢出率為12.2%，高熱者(≥39 ℃)檢出率為1.7%。此外，通過比較所有核酸陽性病例發(fā)現(xiàn)，咳嗽咳痰和咽痛等臨床癥狀在確診病例中所占比重最高，分別為38.2%及20.7%，這意味著，口岸應(yīng)更加關(guān)注具有這類臨床癥狀的人群，以免出現(xiàn)漏檢的情況。僅少數(shù)人員無明顯癥狀，與往年深圳口岸甲型流感監(jiān)測數(shù)據(jù)相似[17]。

因此，在今后的甲型流感監(jiān)測和防治工作過程中，深圳各口岸除了要謹慎防范和應(yīng)對中國香港、臺灣、澳門等地區(qū)的大批出入境人員外，還應(yīng)將東亞、東南亞等入境地區(qū)人員作為重點監(jiān)測對象，同時在甲型流感季節(jié)性暴發(fā)前，將患者體溫監(jiān)測、年齡結(jié)構(gòu)分層、主要臨床癥狀三者結(jié)合作為甲型流感陽性監(jiān)測的重要指標，從而達到防止疫情蔓延乃至跨境傳播的目的，極大程度地保障人民的生命健康。

利益沖突：無