董月千 陳廣智

(天津靜海區(qū)醫(yī)院骨三科，天津 301600)

股骨遠端骨折作為一種比較常見的骨折，臨床發(fā)生率高，隨著交通運輸業(yè)和工業(yè)的大力發(fā)展，致使該病發(fā)生率逐年則增加。當下，多采用手術治療，但是若治療不當則誘發(fā)類似于骨折不愈合、膝關節(jié)功能障礙、骨不連等多種并發(fā)癥的可能性較大[1]。臨床上常用方法為逆行交鎖髓內釘，具有良好的內固定效果，深受醫(yī)師與患者的歡迎。因此，本文對近年股骨遠端骨折患者關節(jié)鏡下逆行髓內釘治療的現(xiàn)狀做一簡要綜述以期為臨床相關治療提供參考。

1 治療現(xiàn)狀——逆行交鎖髓內釘：交鎖髓內釘是一種中軸性固定，有助于維持骨長度，且具有一系列優(yōu)點，如強烈的抗旋轉作用、創(chuàng)傷小等，術后便于患者開展早期運動鍛煉[2,3]。關于帶鎖髓內釘?shù)念愋椭饕袛U髓和不擴髓2種。臨床在治療股骨遠端骨折過程中，使用鎖定可以保障彈性應力在骨組織和釘體之間進行均勻的分散，進而能夠有效控制骨折旋轉和移位情況，且不會影響骨折端周圍血運。關于股骨近端15cm以內的骨折，經(jīng)順行髓內釘治療一般很難取得理想的效果，出現(xiàn)移位的可能性較大，并且受骨折端應力較為集中的影響，會造成鎖釘斷裂的嚴重后果。與順行髓內釘相比較，開展逆行髓內釘能夠有效的縮短工作力臂，從而能夠穩(wěn)步提升固定力學穩(wěn)定性[4-5]。開展髓內釘能夠有效控制手術時間，致力于出血量的顯著減少，不會影響患者的髖外展肌功能。針對伴有顱腦損傷的患者，使用逆行髓內釘能夠有效的消除術后髖周圍異位骨化的情況。同時，因順行髓內釘對陰部神經(jīng)造成的損傷也能夠得到有效避免，對于孕婦、股骨近端解剖異常、髖周皮膚條件不佳和肥胖患者，經(jīng)1個切口便可以對伴有膝關節(jié)開放性外傷的患者進行有效處理[6-7]。然而，關于股骨遠端骨折逆行髓內釘同樣存在一定的缺陷。如在去除內固定物時，一般需要對關節(jié)囊進行2次切開，由此誘發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的可能性較大，進而極易引發(fā)類似于關節(jié)感染、僵硬等術后并發(fā)癥[6]。研究發(fā)現(xiàn)開展逆行髓內釘系統(tǒng)治療股骨干骨折，結果發(fā)現(xiàn)不會對術后早期膝關節(jié)功能造成任何影響，1例雙股骨患者經(jīng)順行、逆行髓內釘治療，6個月后膝關節(jié)功能恢復效果較為理想[8]。

2 進展——關節(jié)鏡下導入技術：臨床上存在多種切口類型，均能夠暴露膝關節(jié)，常用切口方法會對術后美觀程度造成不小的影響，還會影響術后膝關節(jié)活動。當下，隨著關節(jié)鏡技術的迅速發(fā)展，對于微創(chuàng)治療方法逐漸得到越來越多人的關注。關節(jié)鏡能夠在直視下開口，可以有效的診治膝關節(jié)內損傷，避免漏診。研究發(fā)現(xiàn)[9]，在臨床治療股骨遠端骨折患者中經(jīng)關節(jié)鏡下開展逆行髓內釘置入，能夠極大的縮短住院與骨折愈合時間，避免膝關節(jié)損傷和對周圍軟組織損傷，為膝關節(jié)功能提供充足的保護。同時，關于術前因骨折疼痛而未及時發(fā)現(xiàn)的膝關節(jié)合并傷，也能夠及時發(fā)現(xiàn)，如半月板、交叉韌帶損傷、脛骨踝間棘骨折等。通過選取18例股骨遠端骨折患者，在關節(jié)鏡下開展逆行髓內釘治療，平均手術時間63.8分鐘，骨折愈合時間為14周，這說明通過開展關節(jié)鏡輔助治療有助于促進逆行髓內釘療效的顯著增強[10]。與開放性膝關節(jié)切口相比，關節(jié)鏡輔助技術所產(chǎn)生的膝關節(jié)創(chuàng)傷比較小，對于膝關節(jié)聯(lián)合傷害能夠及時發(fā)現(xiàn)，能夠更好地治療伴有聯(lián)合損傷患者[11-12]。究其原因，這與髓內釘入口位后交叉韌帶前方關節(jié)軟骨邊緣有關，在關節(jié)鏡下能夠在直視下探查，對于醫(yī)源性損傷能夠有效避免，以此有助于臨床診治效果的顯著提升；同時，在治療股骨遠端骨折時，可以將髓內釘在關節(jié)鏡直視下導入，便于更好地觀察與保護相關組織，如韌帶與髕骨軟骨等，并且有助于及時清除關節(jié)內的積血和髓腔內的碎屑，更好地預防術后膝關節(jié)炎。另外，還能夠更好地觀察與及時處理膝關節(jié)內隱形的損傷，從而能夠幫助患者實現(xiàn)早日康復。

3 應用局限于前景展望：逆行髓內釘是一種比較常用的臨床內固定方法，但是不可避免的依然存在一定局限。出現(xiàn)與應用時間短，由于缺乏長時間的隨訪觀察，導致認識不深刻、不充分，進而導致臨床局限性；再加上，隨著時間的逐漸推移，當下認為存在不足的地方，今后經(jīng)大量研究會被證實不存在，且站在技術層面上，該技術也存在一定缺陷[13]。(1)不具備適應證標準：關節(jié)鏡下逆行髓內釘在C1、C2型股骨遠端的骨折中具有顯著效果，少數(shù)學者嘗試用其治療B型骨折，但是不具備長期隨訪結果，很難在臨床上進行廣泛推廣。(2)治療期間操作不在骨折復位臺上，相應的會導致肢體長度增加，不利于判斷旋轉對線。(3)在實際開展過程中考慮到大腿具有豐富的肌肉，近端交鎖螺釘操作難度相應的會增加。交鎖髓內釘固定憑借一系列優(yōu)點在臨床上獲得廣泛的應用，如固定可靠、具有廣泛的適應證、創(chuàng)面小和預后恢復快等；中央內夾板式固定，是一種軸心固定，能夠有效的分散受損骨和髓內釘間的應力，且髓內釘負荷不大，能夠減少疲勞骨折；與人體骨骼力學中心性固定原則更加愈合，相應的會提高骨折愈合率[14-15]。當下，隨著髓內釘技術的高速發(fā)展，其逐漸用來治療脛骨遠端骨折，該術式的應用可以有效的保護患者骨折端的皮膚血供，降低術后感染與延遲愈合的情況。但是，由于遲遲不能有效解決對力線問題，致使術后出現(xiàn)畸形愈合的可能性較大。針對不滿意復位效果的患者，通過切口切開處理，以此有助于損傷的減少，有效預防感染，安全性高。

總之，關于股骨遠端骨折患者的治療，采用關節(jié)鏡下交鎖髓內釘治療具有良好的治療前景，然而出于該技術出現(xiàn)和應用時間較短，在未來的研究中需要加大研究力度，保證能夠進行深入的分析。

結束語：股骨遠端骨折是一種比較常見的骨折類型，經(jīng)關節(jié)鏡下逆行髓內釘治療后臨床效果顯著，具有一系列優(yōu)點，如減少術中出血量、縮短手術時間與術后骨折愈合時間、減少術后并發(fā)癥等。但是，因出現(xiàn)與使用時間不長，為更好地在臨床上推廣就需要進行更加深入的分析與研究，再加上隨著技術的不斷發(fā)展與成熟，也會逐步體現(xiàn)出其潛在優(yōu)勢，成為手術治療的重要方法之一。