李東岳，李群偉，牛敬忠，孔艷，許錟，張永紅，李棟，張金濤*

(1解放軍第九六〇醫(yī)院泰安院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，山東 泰安 271000；山東第一醫(yī)科大學(xué)：2公共衛(wèi)生學(xué)院，3第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 泰安 271000；4蘇州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 蘇州 215000；5肥城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 肥城 271600)

腦卒中具有高患病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，給家庭、社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高血壓與腦卒中發(fā)病呈正相關(guān)，高血壓病程越長、嚴(yán)重程度越高，腦卒中發(fā)病率也越高[1]。已有多個(gè)研究證實(shí)，抗高血壓治療對于降低腦卒中發(fā)病和復(fù)發(fā)有顯著意義[2, 3]。但是，急性缺血性腦卒中的血壓管理是一個(gè)極為重要卻飽受爭議的問題，對于何時(shí)開始降壓、降壓幅度如何把握、達(dá)到目標(biāo)血壓的時(shí)限等問題仍未統(tǒng)一[4]。筆者將已確診的急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，進(jìn)行類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(yàn)(trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST)分型，旨在探討早期降壓治療對于不同TOAST分型的急性缺血性腦卒中患者1年結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2009年8月至2013年5月在解放軍第九六〇醫(yī)院泰安院區(qū)和肥城市人民醫(yī)院住院治療的發(fā)病48 h內(nèi)伴有高血壓的急性缺血性腦卒中非溶栓患者614例，失訪及退出17例，共納入具有完整資料的病例597例，年齡(62.7±10.0)歲，其中男性386例，女性211例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥22歲；(2)急性缺血性腦卒中診斷符合《中國腦血管病防治指南》；(3)腦卒中發(fā)病后48 h內(nèi)收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且<220 mmHg或舒張壓≥90 mmHg且<120 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往中度至重度依賴患者[改良Rankin評分量表(modified Rankin scale，mRS)評分3～5分]；(2)重度心力衰竭(紐約心臟協(xié)會(huì)左室射血分?jǐn)?shù)<35%或心功能分級Ⅲ和Ⅳ級)；(3)過去3個(gè)月發(fā)生心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛；(4)既往主動(dòng)脈夾層；(5)難治性高血壓(使用≥4種降壓藥物治療≥6個(gè)月，收縮壓≥170 mmHg)；(6)急性腎功能衰竭、透析或者估算的腎小球?yàn)V過率<20 ml/(min·1.73 m2)。依據(jù)TOAST分型分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中(large artery atherosclerosis，LAA)261例，占43.7%；心源性栓塞型卒中(cardio-embolism，CE)91例，占15.2%；小動(dòng)脈閉塞型卒中(small artery occlusion，SAO)225例，占37.7%；其他類型[包括其他明確病因型卒中(stroke of other determined, SOD)和不明原因型卒中(srtoke of undetermined etiology，SUE)]共20例，占3.4%。采用隨機(jī)數(shù)表法將各分型患者分別分為2組：LAA降壓組(n=126)和LAA非降壓組(n=135)；CE降壓組(n=46)和CE非降壓組(n=45)；SAO降壓組(n=115)和SAO非降壓組(n=110)；其他類型降壓組(n=7)和其他類型非降壓組(n=13)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2012-02)。

1.2 方法

血壓測量、資料登記、隨訪系不同人員，對其設(shè)盲。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》所有患者給予抗血小板聚集、調(diào)脂、預(yù)防并發(fā)癥和康復(fù)等綜合治療。所有降壓組患者給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子通道阻滯劑、利尿劑等降壓藥物，使其24 h內(nèi)血壓降低10%～20%，7 d內(nèi)收縮壓和舒張壓分別<140 mmHg和<90 mmHg，并維持2周。評估患者出院后1年的死亡率、死亡/殘疾率和復(fù)發(fā)率。死亡指由于缺血性中風(fēng)引起的神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致的疾病進(jìn)展或嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)。死亡/殘疾指死亡人數(shù)加上殘疾人數(shù)(mRS 3～6分)的總和。復(fù)發(fā)指經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的新發(fā)腦梗死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

相同分型下各組患者基線特征間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性(P>0.05；表1)。

2.2 隨訪

隨訪1年結(jié)果顯示，在LAA、SAO和其他類型卒中分型中，降壓組和非降壓組患者1年后的病死率、死亡/致殘率及卒中復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在CE分型中，降壓組患者1年后的死亡/致殘率顯著低于非降壓組(P<0.05)，但1年死亡率及卒中復(fù)發(fā)率與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

3 討 論

缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)是一種多因素綜合癥。高危因素包含年齡、性別等不可控危險(xiǎn)因素和高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常等可控危險(xiǎn)因素，其中高血壓是卒中最重要的可控和獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。在IS的一級和二級預(yù)防中，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)降壓治療可以顯著降低腦卒中相對發(fā)病危險(xiǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。迄今為止，急性缺血性腦卒中的血壓管理仍是一個(gè)飽受爭議的問題。研究發(fā)現(xiàn)，無論之前是否有高血壓病，缺血性腦卒中急性期血壓升高非常普遍，高達(dá)80%的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病急性期存在高血壓反應(yīng)[6]。引起IS急性期血壓升高的原因有很多，包括既往高血壓病史、腦組織缺血水腫導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、住院應(yīng)激及各種刺激等引起短暫的反應(yīng)性血壓升高等[7]。有研究表明，急性缺血性卒中患者卒中后高血壓與不良的臨床結(jié)局顯著相關(guān)，血壓持續(xù)增高的患者，住院期間神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)較高，神經(jīng)功能恢復(fù)良好率較低[8]。臨床觀察性研究也發(fā)現(xiàn)，無論是早期復(fù)發(fā)或死亡，還是晚期死亡或生活依賴，高血壓與IS后不良結(jié)局獨(dú)立相關(guān)[9]。

許多大中型急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)比較了主動(dòng)降壓與不降壓對預(yù)后或結(jié)局的影響，得出了中性的結(jié)果[10-13]。為進(jìn)一步深入研究，本研究將患者進(jìn)行了TOAST分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在CE分型中，降壓組患者1年后的死亡/致殘率顯著低于非降壓組(P<0.05)，提示CE型急性缺血性腦卒中急性期給予降壓治療可獲益。這與斯堪的納維亞坎地沙坦急性卒中試驗(yàn)結(jié)果相似，該研究依據(jù)牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃(oxfordshire community stroke project，OCSP)分型，結(jié)果顯示，完全前循環(huán)梗死患者隨訪6個(gè)月時(shí)的降壓治療與功能改善相關(guān)[14]。CE型急性缺血性腦卒中患者通常為完全前循環(huán)梗死，該類患者更容易發(fā)生惡性腦水腫、腦疝和出血性轉(zhuǎn)化，提示適度降壓治療可降低此類并發(fā)癥發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，LAA、SAO和其他類型卒中的降壓組并沒有類似獲益，降壓治療對1年結(jié)局的影響是中性的。分析原因：LAA型缺血性腦卒中患者責(zé)任動(dòng)脈多閉塞或狹窄>50%，在癥狀性大動(dòng)脈狹窄或閉塞的情況下，血壓降低可能導(dǎo)致缺血半暗帶灌注減少、梗死面積增加，導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化[15]，降低血壓導(dǎo)致灌注減少的害處抵消了其減輕腦水腫及降低出血轉(zhuǎn)化的益處；SAO型缺血性腦卒中患者梗死面積較小且無大動(dòng)脈狹窄，血壓變化對其血流灌注影響?。黄渌愋妥渲胁∫驈?fù)雜且病例較少，這也可能是該類型缺血性腦卒中患者1年死亡/致殘率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

總之，腦卒中是一種復(fù)雜的疾病，在發(fā)病年齡、病因、共病、側(cè)支循環(huán)等方面存在很大的差異。在多數(shù)腦卒中血壓管理的臨床研究中，急性缺血性腦卒中患者急性期即刻降壓對結(jié)局的影響尚存爭議。我們對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行TOAST分型后發(fā)現(xiàn)，在CE分型中，早期降壓治療可顯著降低1年死亡/致殘率。本研究的局限性在于樣本量偏小，下一步，我們將增加樣本量，尋找不同卒中類型的最佳降壓幅度及降壓啟動(dòng)的最佳時(shí)間。