殷民明，廖清池

(1大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧 大連 116044；2蘇北人民醫(yī)院心血管內科，江蘇 揚州 225001)

炎癥反應是冠心病病理生理學機制的重要組成部分，包括對血小板聚集的調控和干預粥樣硬化斑塊的形成、演變過程。白細胞中的中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞屬于典型的炎癥細胞，它們通過分泌炎癥細胞因子或介導細胞免疫，參與了冠心病的發(fā)病過程。近年來,眾多研究發(fā)現(xiàn)，通過使用比值的方式結合兩種炎癥細胞，或納入某些公認的參與了冠心病疾病發(fā)展的化驗指標，如血小板值、高密度脂蛋白膽固醇等，可以更加全面地反映冠心病疾病的本質。為此，本文將近年來討論較多的中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)、淋巴細胞/單核細胞比值(lymphocyte/monocyte ratio，LMR)或單核細胞/淋巴細胞比值(monocyte/lymphocyte ratio，MLR)、 血小板/淋巴細胞比值(platelet/lymphocyteratio，PLR)、單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte/high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR)進行綜述，以期為冠心病的診療發(fā)展提供參考。

1 中性粒細胞/淋巴細胞比值

1.1 冠心病診斷方面的預測價值

研究表明NLR對冠心病的診斷具有預測價值。Sharma等[1]的研究表明NLR值2.13可作為截斷點，有效預測印度西部人群冠心病的發(fā)病率。Li等[2]研究表明NLR是一種潛在的診斷冠狀動脈慢性阻塞性病變(coronary total occlusion，CTO)的預測因子。Korkmaz等[3]通過檢測運動平板試驗前后的NLR值得出NLR差值，結果運動平板試驗陽性患者NLR差值較陰性患者水平顯著升高；并且結合冠狀動脈造影結果，NLR差值0.2為截斷點可預測患者冠狀動脈是否存在顯著狹窄，表明NLR作為一種炎癥指標可輔助運動平板試驗來診斷冠心病。

1.2 評估冠狀動脈病變程度

冠狀動脈病變程度主要體現(xiàn)在病變部位、病變血管數(shù)量及狹窄程度。Misumida等[4]的研究表明病變部位在左主干和(或)三支病變的急性冠狀動脈綜合征患者短期和長期不良心血管事件發(fā)生風險極高；其研究顯示NLR預測冠心病是否存在左主干病變和(或)三支病變的最佳截斷點為2.80；當患者NLR≥2.80時，患者一般年齡較大，并且其發(fā)生左主干病變和(或)三支病變的可能性顯著增加；多變量logistic回歸分析結果顯示NLR≥2.80是預測冠心病患者發(fā)生左主干病變和(或)三支病變的獨立危險因素。

NLR還可反映冠狀動脈的狹窄程度。Li等[5]運用meta分析評價了共計7 017例冠心病患者的17項觀察性研究數(shù)據(jù)；他們的研究通過運用Gensini評分和SYNTAX評分客觀評價了冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度，并根據(jù)此評價結果分析NLR能否準確預測冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度；結果顯示隨著冠狀動脈狹窄程度加重，NLR值逐漸升高，且冠狀動脈重度狹窄組患者NLR值顯著高于輕度狹窄及中度狹窄組。

1.3 預測冠狀動脈側支循環(huán)

冠狀動脈側支循環(huán)(coronary collateral circulation，CCC)的形成是機體為了維持缺血心肌的組織灌注而對心肌缺血的一種自我調節(jié)。研究表明良好的CCC可一定程度上改善冠心病患者的預后[6]。Ileri等[7]根據(jù)CCC血流情況將患者分為良好CCC組和較差CCC組；logistics回歸分析結果表明NLR是較差CCC的正性獨立預測因子。擁有良好CCC的CTO患者其冠心病病情較CCC發(fā)育不良者進展緩慢；且其如要進一步行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，可以選用逆向入路策略來解除阻塞病變。Nacar等[8]的研究納入275例CTO患者，他們同樣發(fā)現(xiàn)，在CCC較差患者NLR值顯著高于CCC良好患者，證實NLR值為CTO患者CCC較差的獨立預測因素。

2 淋巴細胞/單核細胞比值或單核細胞/淋巴細胞比值

2.1 預測冠狀動脈嚴重程度

Chen等[9]通過運用Gensini評分評估了所研究患者的冠狀動脈病變程度，他們發(fā)現(xiàn)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI)患者MLR與冠狀動脈病變程度獨立相關，通過獲取NSTEMI患者的MLR值，我們可以通過無創(chuàng)性方式預測該類患者的冠脈嚴重程度。Kose等[10]通過運用SYNTAX評分評估冠狀動脈病變程度，得出了LMR值與穩(wěn)定性心絞痛患者的冠狀動脈嚴重程度有關的結論。心理壓力和抑郁狀態(tài)是冠心病的主要危險因素之一；Serfozo等[11]發(fā)現(xiàn)，社會心理壓力和抑郁狀態(tài)是冠心病的主要危險因素之一；個體抑郁癥狀的嚴重程度與嗜鉻粒蛋白A及一些炎性因子所反映的神經(jīng)內分泌-交感活動密切相關。該研究證明，當MLR升高時，與抑郁癥狀嚴重程度有關的神經(jīng)內分泌-交感活動增強；因此他們得出結論，升高的MLR與抑郁癥狀密切相關；MLR通過反映穩(wěn)定性心絞痛患者的神經(jīng)內分泌-交感活動活躍程度，可以反映冠脈病變的嚴重程度。

2.2 預測經(jīng)皮冠狀動脈介入術后的相關并發(fā)癥

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)相關的并發(fā)癥包括有PCI術相關的一系列住院及出院后長期不良心血管事件、無復流及支架內再狹窄等。Wang等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，PCI術前的LMR數(shù)值可預測STEMI患者術后住院以及長期不良心血管事件是否發(fā)生。Kurtul等[13]的研究表明PCI術前獲取STEMI患者的LMR值，可篩查PCI術后發(fā)生無復流的高?；颊摺６Ъ軆仍侏M窄同樣也是PCI術后常見的并發(fā)癥。Murat等[14]發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術后的LMR值與其體內裸支架內再狹窄率成負性相關；當患者復查冠狀動脈造影前其LMR值顯著降低時，可預測該患者PCI術后發(fā)生支架內再狹窄的危險程度顯著升高。通過獲取冠心病患者PCI術前LMR值，我們可以預測冠心病患者PCI術后發(fā)生手術相關并發(fā)癥的危險程度，并及時對其進行干預以減少冠心病患者主要不良心臟事件(major adverse cardiac events, MACE)的發(fā)生率，提升其生活質量。

2.3 預測冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定性

隨著冠狀動脈粥樣硬化斑塊的動態(tài)進展，其穩(wěn)定性將逐漸減弱，最終形成以薄纖維帽以及纖維帽下巨大壞死核為特征的易損斑塊。Fan等[15]通過運用虛擬組織學血管內超聲技術準確評估了冠心病患者的斑塊性質，并根據(jù)斑塊性質的不同，將所納入的穩(wěn)定性心絞痛患者分為薄纖維帽組和非薄纖維帽組；最終結果表明MLR水平升高是冠心病患者靶病變處存在薄纖維帽的獨立危險因素，并且與靶病變中的壞死核含量呈正相關。Fan等[15]認為穩(wěn)定性心絞痛患者的MLR值在識別易損斑塊方面具有巨大潛力。在未來，我們可能通過獲取穩(wěn)定性心絞痛患者的MLR值來反映其冠狀動脈斑塊性質，并據(jù)此采取不同的個體化治療策略。

3 血小板/淋巴細胞比值

3.1 預測冠狀動脈造影或冠狀動脈搭橋患者的預后

Lee等[16]對具有冠心病高危因素的患者行冠狀動脈造影，他們發(fā)現(xiàn)冠狀動脈造影前獲取的PLR值是通過冠狀動脈造影確診有冠心病患者長期全因死亡率的獨立危險因素；通過獲取具有冠心病高危因素患者的PLR值，可能能夠有效地預測此類患者的預后并及時進行干預以改善其生活質量。隨著PCI技術的普及，由對比劑誘導的急性腎損傷引起了醫(yī)學界的關注；Hudzik等[17]發(fā)現(xiàn)PLR可預測合并糖尿病心肌梗死患者PCI術后發(fā)生對比劑相關急性腎損傷的危險程度；Parlar等[18]發(fā)現(xiàn)冠狀動脈搭橋患者術前及術后PLR值可預測該類患者術后早期階段的急性腎損傷是否發(fā)生。通過獲取冠狀動脈介入或搭橋手術患者的PLR值，可能能夠預測其急性腎損傷發(fā)病風險，并有效改善該類患者術后的腎功能狀態(tài)。

3.2 預測冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定性

光學相干斷層掃描技術(optical coherence tomography，OCT)與血管內超聲相比，能夠更加清楚地分辨含有薄纖維帽的易損斑塊。Wang等[19]通過運用OCT技術精確地評估了冠心病患者的斑塊性質；并以此為基礎，發(fā)現(xiàn)PLR數(shù)值升高與急性冠狀動脈綜合征患者非犯罪血管斑塊性質更傾向于易損斑塊密切相關。通過獲取急性冠狀動脈綜合征患者的PLR值，可反映其非犯罪血管的斑塊性質。

4 單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值

4.1 預測急性心肌梗死患者的預后

危險評分在臨床中運用較為方便，并能預測STEMI患者早期(30 d)和1年的死亡率。Sercelik等[20]發(fā)現(xiàn)，STEMI患者MHR值不斷升高，其心肌梗死溶栓治療(the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)危險評分也逐漸增高，MHR與TIMI評分顯著相關，并且MHR值是TIMI評分的獨立預測因素。MHR作為炎癥相關的衍生標記物，通過其與TIMI危險評分的密切相關性，可能在評估STEMI患者是否發(fā)生不良心血管事件方面具有重要預測價值。

4.2 預測冠狀動脈搭橋患者的預后

冠狀動脈搭橋患者術后可并發(fā)心房顫動。其房顫的危險性不容忽視，它可導致患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，進而并發(fā)血栓栓塞事件，甚至有猝死風險。Saskin等[21]的研究通過納入了662例擬行單只冠脈搭橋手術的患者，所有患者術前心律均為竇性心律；并根據(jù)其術后心律改變，將納入患者分為153例術后心律轉為房顫的患者和509例術后心律仍保持竇律的患者；其研究結果表明，術后心律轉為房顫患者的術前MHR值較術后保持竇律的患者明顯升高，因此得出結論，認為擬行冠狀動脈搭橋患者術前的MHR值升高與該類患者術后發(fā)生房顫并因此死亡密切相關；通過獲取冠狀動脈搭橋患者術前MHR值，我們可以評估該類患者發(fā)生房顫及死亡的風險，并及時予以抗凝治療以避免出現(xiàn)相關不良心血管事件。

4.3 預測冠狀動脈支架內再狹窄

支架內再狹窄是PCI術后的可能并發(fā)癥之一，其發(fā)展機制已被證實有炎癥反應的參與。近來研究發(fā)現(xiàn)，MHR作為炎癥相關的衍生標記物，通過反映冠心病患者的炎癥反應狀態(tài)可以預測此類患者是否發(fā)生支架內再狹窄。Ucar[22]發(fā)現(xiàn)，成功植入冠狀動脈金屬裸支架的冠心病患者MHR值升高的是該類患者發(fā)生支架內再狹窄的較強獨立預測因素；而Tok等[23]的研究也得到了相似結論，他們發(fā)現(xiàn)所研究心絞痛患者的術前MHR值是評估該類患者發(fā)生金屬裸支架內再狹窄的獨立預測因子。這些研究表明，既往有冠狀動脈支架植入史的患者若再次因心絞痛入院，我們通過術前獲取其MHR值，可能能預測這類患者是否發(fā)生支架內再狹窄。

5 展 望

NLR、LMR或MLR、PLR以及MHR作為與白細胞相關的衍生炎癥標記物，通過其反映冠心病患者炎癥反應狀態(tài)的特性，已被大量研究發(fā)現(xiàn)其在冠心病診療方面的預測價值；但這些炎癥指標的預測價值能否最終應用于臨床，仍需要進一步的流行病學調查研究及大規(guī)模、多中心的臨床試驗作循證醫(yī)學依據(jù)。