趙瑾，常晶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院綜合科，北京 100020)

肌少-骨質(zhì)疏松癥是老年人群中常見的共病[1-4]。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，而老年患者疾病的患病率、病死率以及醫(yī)療保健支出在很大程度上都和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病有關(guān)[2]，因此深入研究肌少-骨質(zhì)疏松癥對(duì)維護(hù)老年人健康和減輕社會(huì)醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分重要。

1 概 述

肌少癥這一概念最早由Rosenberg[1]在1989年提出，是指隨增齡而出現(xiàn)的骨骼肌肌肉質(zhì)量減少和肌肉力量下降。2011年國際肌少癥工作組發(fā)布的共識(shí)，將肌少癥定義為與增齡相關(guān)的進(jìn)行性全身骨骼肌質(zhì)量減少、肌力下降和(或)骨骼肌功能減退的疾病[3]。

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減低和骨組織微結(jié)構(gòu)退化為主要特征的疾病，常與肌少癥相伴出現(xiàn)[4,5]。Binkley等[5]認(rèn)為，老年人高骨折風(fēng)險(xiǎn)不僅與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)，還和肌少癥顯著相關(guān)，由于肌肉和骨骼聯(lián)系密切，老年人常同時(shí)患有肌少癥和骨質(zhì)疏松癥，而單純?cè)\斷為骨質(zhì)疏松癥并不能使患者得到最為恰當(dāng)?shù)闹委?，因此?009年提出了“肌少-骨質(zhì)疏松癥”的概念，以幫助臨床醫(yī)師早期識(shí)別高危骨折患者，并使患者得到及時(shí)有效的干預(yù)治療，減少骨折事件發(fā)生。

2 發(fā)病率及不良結(jié)局

根據(jù)亞洲肌少癥工作組推薦的關(guān)于肌少癥的定義，在老年人群中，肌少癥的患病率為4.1%～11.5%[6]。由于世界人口老齡化， 骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率也在增加，預(yù)計(jì)到2020年3月，全世界大約2億婦女患骨質(zhì)疏松，且發(fā)展中國家發(fā)病率將顯著增加[7]。

由于“肌少-骨質(zhì)疏松癥”的概念近幾年才被提出，因此相關(guān)的流行病學(xué)資料較少，以下幾項(xiàng)研究內(nèi)容可做參考。日本一項(xiàng)對(duì)427名健康老年人體檢發(fā)現(xiàn)，36例患者被診斷為肌少-骨質(zhì)疏松癥(其中75%為女性，25%為男性)[8]。此外，Huo等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在澳大利亞680例居住在社區(qū)的老年人中，肌少-骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為40.0%。Drey等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在德國居住在社區(qū)的身體衰弱的老年人群中，肌少-骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為28.0%。中國一項(xiàng)對(duì)316例社區(qū)老年人的研究發(fā)現(xiàn)，男性肌少-骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為10.4%，女性為15.1%[11]。以上研究提示，在老年人群中，肌少-骨質(zhì)疏松癥患病率較高，應(yīng)注重預(yù)防其帶來的不良結(jié)局。

肌少-骨質(zhì)疏松癥的不良結(jié)局主要是由于患病導(dǎo)致的肌力下降和骨質(zhì)疏松等引起的跌倒和脆性骨折。國內(nèi)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達(dá)36.6%[4]。跌倒和骨折可造成多種不良后果，如疼痛、殘疾、生活質(zhì)量下降、還可能導(dǎo)致其他器官系統(tǒng)疾病(如多發(fā)性胸椎骨折可導(dǎo)致限制性肺部疾病等)，除了生理上的不適，跌倒和骨折引起的生活方式和外貌的改變引起的心理問題也對(duì)患者生活造成嚴(yán)重困擾，而生理心理上的不適還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7,12]。

3 危險(xiǎn)因素與篩查

肌少-骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素分為可逆因素和不可逆因素，可逆因素包括吸煙、飲酒、低水平的體力活動(dòng)等行為因素，維生素D缺乏等營養(yǎng)因素，患者患有其他疾病(尤其是同時(shí)患有多種疾病)和應(yīng)用某些藥物(如糖皮質(zhì)激素)等醫(yī)學(xué)因素[7,12]。可逆危險(xiǎn)因素可進(jìn)行干預(yù)進(jìn)而達(dá)到控制病情的目的；而不可逆因素，主要包括高齡、女性、種族、和遺傳因素等[12]，由于難以干預(yù)去除這些因素，因此這類危險(xiǎn)因素人群的病情狀況更值得關(guān)注。

肌少-骨質(zhì)疏松癥為老年人群(≥65歲)常見共病，建議對(duì)該人群進(jìn)行常規(guī)篩查。目前尚無肌少-骨質(zhì)疏松癥的成熟篩查工具。根據(jù)2017年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》[2]建議，可采用國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)1 min測(cè)試題或亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具來判斷是否具有患病的高風(fēng)險(xiǎn)，國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)1 min測(cè)試陽性或亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具結(jié)果≤-1視為患病高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)進(jìn)一步診斷。當(dāng)前我國對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的診斷普遍是通過骨密度降低和(或)脆性骨折史。亞洲肌少癥工作組2016年更新的共識(shí)[3]建議使用簡易五項(xiàng)問卷(strength，assistance with walking，rise from a chair，climb stairs and falls，SARC-F)評(píng)分作為臨床篩查及評(píng)估肌少癥的工具，評(píng)分>4分則患病風(fēng)險(xiǎn)較高，須進(jìn)行更詳細(xì)的診斷。肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)采用亞洲肌少癥工作組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合肌肉質(zhì)量下降、肌力下降和(或)肌肉功能下降即可診斷為肌少癥[12]。若患者同時(shí)患有肌少癥和骨質(zhì)疏松癥，即可診斷為肌少-骨質(zhì)疏松癥。

4 干預(yù)措施

肌少-骨質(zhì)疏松癥對(duì)患者日常生活有很大影響，與殘疾、活動(dòng)障礙和住院率增加密切相關(guān)。目前針對(duì)肌少-骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)和藥物治療三種，恰當(dāng)?shù)闹委熆梢匝泳徎颊呒∩?骨質(zhì)疏松癥進(jìn)程，早期識(shí)別和干預(yù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

《肌少癥共識(shí)》[2]中指出，運(yùn)動(dòng)是維持肌肉數(shù)量和肌肉力量最有效、最簡單易行的方法之一，且低力量負(fù)重運(yùn)動(dòng)(如散步、太極)，對(duì)改善骨密度有正向影響[13]?？棺枇\(yùn)動(dòng)(指借助杠鈴、啞鈴、彈力帶、器械等對(duì)上肢和下肢進(jìn)行力量訓(xùn)練的方法)對(duì)提高肌肉力量、增加肌肉質(zhì)量有很大幫助[14]。而有氧運(yùn)動(dòng)(如游泳、騎自行車、跑步)雖然不太可能導(dǎo)致肌肉肥大，但可以增加肌肉纖維的橫截面積，而高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練也可能對(duì)肌肉代謝有實(shí)質(zhì)影響[15]。此外，平衡訓(xùn)練(包括直線行走、閉眼單足站立等)能夠改善老年人的生理功能、疼痛、日常生活能力和生活質(zhì)量，特別是有髖部骨折的老年人，平衡訓(xùn)練的獲益會(huì)更多。而多元化鍛煉方式，如抗阻力運(yùn)動(dòng)聯(lián)和有氧耐力訓(xùn)練，可以明顯改善骨骼肌力量[14]。新的運(yùn)動(dòng)技術(shù)也是較好的選擇，如全身振動(dòng)和全身肌電刺激技術(shù)。Kemmler等[16]研究表明，全身肌電刺激技術(shù)對(duì)肌肉質(zhì)量的增加有利，且是安全有效可行的。Bemben等[17]研究認(rèn)為，全身振動(dòng)練習(xí)有助于抵消老年人肌肉減少癥引起的肌肉力量損失，且高強(qiáng)度低頻全身振動(dòng)練習(xí)對(duì)改善絕經(jīng)后女性腰椎和髖部骨密度有效。新的運(yùn)動(dòng)技術(shù)可以增加受試者的身體活動(dòng)量，達(dá)到對(duì)抗肌少癥的水平，對(duì)無法或不愿進(jìn)行常規(guī)鍛煉的人是很好的選擇。應(yīng)鼓勵(lì)人們從青少年時(shí)期就開始加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，以獲得足夠的肌量、肌力和骨量。需要注意的是，老年人運(yùn)動(dòng)方式的選擇需要因人而異[2]。

4.2 營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)干預(yù)是肌少-骨質(zhì)疏松癥的重要干預(yù)手段之一。由于老年人多存在熱量和蛋白質(zhì)攝入不足，因此建議老年人在日常生活中要保持膳食平衡和充足的營養(yǎng)，常見的營養(yǎng)補(bǔ)充物質(zhì)包括蛋白質(zhì)、必需氨基酸、β-羥基-β-甲基丁酸、維生素D、肌酐等[18]，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)老年?duì)I養(yǎng)分會(huì)推薦老年人蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)維持在1.0～1.5 g/(kg·d)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例最好能達(dá)到50%[19]。一項(xiàng)關(guān)于運(yùn)動(dòng)和維生素D3聯(lián)合干預(yù)對(duì)肌肉影響的薈萃分析研究顯示，補(bǔ)充維生素D3有益于肌肉功能及提高股骨頸和脊柱的骨密度，但對(duì)肌量的影響較小[20]。Din等[21]研究證明，β-羥基-β-甲基丁酸補(bǔ)充劑似乎能夠輕微增加肌量，但是并沒有改善肌肉功能。Stout等[22]研究發(fā)現(xiàn)，單純補(bǔ)充β-羥基-β-甲基丁酸鈣可增強(qiáng)老年人肌肉力量和質(zhì)量。提示不同營養(yǎng)物質(zhì)的組合可能有不同的療效。一項(xiàng)多營養(yǎng)素補(bǔ)充試驗(yàn)結(jié)果顯示，口服營養(yǎng)劑(包括維生素、礦物質(zhì)和其他營養(yǎng)物質(zhì))可改善肌少癥患者的肌肉力量，提示多營養(yǎng)素補(bǔ)充可能優(yōu)于單純營養(yǎng)素補(bǔ)充[23]。

雖然營養(yǎng)補(bǔ)充一直是肌少-骨質(zhì)疏松癥治療的重要手段，但是最近的相關(guān)綜述卻顯示營養(yǎng)療法的效果并不確定[18]，而且，由于有效的試驗(yàn)成果較無效的試驗(yàn)成果更容易發(fā)表，營養(yǎng)干預(yù)的有效性仍缺乏說服力，但營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充至少是存在潛在好處的[24]。單純的營養(yǎng)補(bǔ)充療效尚不確切，但營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療相結(jié)合會(huì)改善老年肌少癥患者的治療效果[20]。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥，補(bǔ)充鈣和維生素D可以很好地促進(jìn)骨礦化，預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折[25]。

此外，有報(bào)道認(rèn)為，鈣補(bǔ)充劑和維生素D合用可能增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而間歇性服用高劑量維生素D會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[26,27]。因此，營養(yǎng)療法的不良反應(yīng)應(yīng)得到重視，以免加重患者病情。

4.3 藥物治療

目前尚無針對(duì)肌少癥治療的藥物，但是臨床開發(fā)的一些藥物包括選擇性雄激素受體分子、胃饑餓素激動(dòng)劑、活性維生素D、肌生成抑素抗體、激活素Ⅱ受體拮抗劑、生長激素類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、交感神經(jīng)β2受體激動(dòng)劑等可能對(duì)肌少癥治療有效[28]。另有研究表明，培哚普利與安慰劑相比，心力衰竭患者的6 min步速明顯提高[29]。還有研究表明，培哚普利可能會(huì)降低骨折的發(fā)病率[30]。提示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為常用高血壓藥物，對(duì)高血壓合并肌少癥的患者可能有更好的療效，但需要更多的研究來證實(shí)。

目前有助于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物主要包括抗骨吸收藥物、促進(jìn)骨形成藥物和具有以上兩種作用的藥物?？构俏盏乃幬锇p膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和組織蛋白酶K抑制劑。促進(jìn)骨形成的藥物主要包括甲狀旁腺激素和活性維生素D，且在應(yīng)用鈣劑的基礎(chǔ)上加用維生素D，療效更好。具有雙重作用的藥物主要指鍶鹽類藥物[31]。此外，甲狀旁腺激素相關(guān)肽類似物、硬化蛋白單克隆抗體等新藥也相繼問世[32]。

5 小 結(jié)

肌肉和骨骼密切相關(guān)，肌肉和骨質(zhì)的同步流失在老年人群中十分常見，并可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如跌倒及跌倒引起的相關(guān)疾病，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但是現(xiàn)在對(duì)肌少-骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)還不夠充分，尚存許多問題，如：肌少-骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率缺乏大規(guī)模研究數(shù)據(jù)支持，營養(yǎng)療法的合理性也不能肯定。這些問題的解決仍需要更多高質(zhì)量研究和大規(guī)模臨床試驗(yàn)來解答。