王騰

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，青島 266000)

1 臨床資料

患者男，68歲。以“車禍致全身多處外傷，疼痛、出血伴下肢活動(dòng)受限4 h余”入院。既往病史：無(wú)高血壓、糖尿病、心腦血管病史。飲酒史：40余年，平均每天喝50°左右白酒100～300 ml。

入院查體體溫 36.6℃，脈搏 76次/min，呼吸頻率20次/min，血壓 115/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清，急性痛苦病容，車床入院。顏面部多處外傷傷口，右側(cè)瞳孔散大，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射消失。?？魄闆r：左大腿下段外側(cè)可見約6cm不規(guī)則傷口，大量滲血，污染、挫傷嚴(yán)重。骨端外露，左下肢末梢血運(yùn)及感覺可。右小腿可見約4 cm不規(guī)則傷口，挫傷嚴(yán)重，末梢血運(yùn)及感覺可。

輔助檢查雙下肢X線：左股骨遠(yuǎn)端骨折，移位明顯。頭顱、胸部、腹部、骨盆CT未見明顯異常。

診療經(jīng)過(guò)急診在手術(shù)室行：(1)右小腿及右跟骨傷口清創(chuàng)縫合術(shù)；(2)左大腿傷口清創(chuàng)術(shù)+脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)+負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)。術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。在隨后3個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷11次手術(shù)，入院3個(gè)月后出院。

患者術(shù)后當(dāng)日神志清楚，精神一般，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后血紅蛋白 65 g/L，白細(xì)胞 9.0×109/L，鈉109 mmol/L。給予抗感染及補(bǔ)血、補(bǔ)液、補(bǔ)鈉等糾正水電解質(zhì)平衡紊亂治療。術(shù)后30 h出現(xiàn)躁動(dòng)，不肯入睡，神志不清，強(qiáng)制起身，強(qiáng)烈要求回家。給予安定10 mg。逐漸好轉(zhuǎn)，但仍躁動(dòng)不安。第二天請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分15分，考慮譫妄。建議給予安定、氟哌啶醇口服。復(fù)查頭顱CT示：(1)老年性腦改變；(2)左側(cè)額部皮下高密度影，高密度異物？(3)左側(cè)額部及右顳部少許皮下積氣。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白 75g/L，白細(xì)胞 9×109/L,鈉 109 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22 U/L，草氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶11 U/L，尿素氮2.45 mmol/L，肌酐61 μmol/L。

繼而多次出現(xiàn)白天精神疲倦、嗜睡、思維模糊，夜晚躁動(dòng)、堅(jiān)持掙扎起身。術(shù)后第3天夜間自行撕脫VSD負(fù)壓引流，第二天對(duì)此毫無(wú)記憶。術(shù)后10 d趁護(hù)工洗澡，自行跌落床下并爬行約35 m，被護(hù)士發(fā)現(xiàn)，送回病房，第二天亦對(duì)此事毫無(wú)記憶。

自發(fā)病以來(lái)，給予氟哌啶醇0.5 mg/12 h，以地佐辛注射液、曲馬多緩釋片等方法鎮(zhèn)痛，同時(shí)給予補(bǔ)充紅細(xì)胞，給予濃鈉、補(bǔ)液等調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的措施，夜晚給予咪唑安定口服液助睡眠，請(qǐng)其他志愿患者配合醫(yī)護(hù)人員及家屬給予心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張情緒。

經(jīng)治療逐漸好轉(zhuǎn)，白天嗜睡減輕，精神食欲可，夜晚躁動(dòng)消失，安靜入眠。發(fā)生譫妄后約1個(gè)月，精神狀態(tài)恢復(fù)，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分26分。

術(shù)后3個(gè)月出院，患者病情平穩(wěn)。出院后隨訪半年，因肺癌去世。

2 討 論

希波克拉底是第一個(gè)描述譫妄的人，將其與憂郁癥和躁狂癥等其他疾病區(qū)分開來(lái)。Florou等[1]描述了老年患者術(shù)后譫妄的現(xiàn)狀、預(yù)后及管理問(wèn)題。術(shù)后譫妄是術(shù)后急性的精神紊亂狀態(tài)，由繼發(fā)于全身性系統(tǒng)紊亂的基礎(chǔ)神經(jīng)元活動(dòng)調(diào)節(jié)障礙引起。以意識(shí)水平改變?yōu)榈湫吞卣鳎憩F(xiàn)為思維混亂，意識(shí)模糊，認(rèn)知欠缺，情緒、精神運(yùn)動(dòng)障礙。通常為急性起病，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。經(jīng)治療多治愈或好轉(zhuǎn)，少數(shù)惡化為進(jìn)行性意識(shí)障礙，死于并發(fā)癥。目前其病理生理機(jī)制尚不明確，中樞膽堿能缺陷為主要發(fā)病機(jī)制。

診斷譫妄主要依賴病史和部分診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅳ, DSM-Ⅳ)，但是因?yàn)樵撛\斷標(biāo)準(zhǔn)繁瑣且需要專業(yè)人士評(píng)估，不適合臨床應(yīng)用，現(xiàn)臨床多用意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method，CAM)，其特異性與敏感性較高，比較適用于臨床。其診斷要點(diǎn)為：(1)急性起?。?2)注意力不集中；(3)意識(shí)水平的改變；(4)思維混亂。滿足1+2+3/4即可診斷[3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可將譫妄分為3種類型：暴躁型譫妄、抑郁型譫妄和混合型譫妄。另外，有研究表明，長(zhǎng)期住院、癡呆和譫妄，增加6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。

推斷本例譫妄的發(fā)生是易感因素與醫(yī)院相關(guān)的誘發(fā)因素相互作用的結(jié)果。老年人為術(shù)后譫妄高發(fā)人群，各項(xiàng)生理功能退化，腦組織退行性改變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)合成異常，隨受損的血腦屏障進(jìn)入中樞，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂[5]。

此外，患者遭受較大的外傷打擊，后又經(jīng)歷多次手術(shù)，這是引發(fā)譫妄的最重要誘因。術(shù)前的大量失血，造成心輸出量下降，術(shù)后貧血，腦及其他重要器官供血供氧嚴(yán)重不足[6]。多項(xiàng)研究證明老年患者的動(dòng)脈壓波動(dòng)、低血壓與譫妄發(fā)生有關(guān)[6]。

骨折及手術(shù)導(dǎo)致的疼痛也是引發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素。疼痛是一種傷害性應(yīng)激源。劇烈疼痛不僅可加重肢體功能障礙及失眠，還會(huì)引發(fā)焦慮、顧忌等負(fù)面情緒，破壞已經(jīng)處于譫妄臨界狀態(tài)的平衡。受傷期間機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)，高齡患者更敏感，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，使興奮異常傳導(dǎo)，增加了手術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

此外，術(shù)后床上制動(dòng)、醫(yī)護(hù)操作干擾、休息環(huán)境嘈雜、尿管留置等因素影響，患者出現(xiàn)嚴(yán)重睡眠紊亂，導(dǎo)致睡眠-覺醒周期障礙、意識(shí)及思維障礙等癥狀[7]。

本例患者具備混合型譫妄的表現(xiàn)：易激惹，警覺和活動(dòng)加強(qiáng)，對(duì)刺激敏感；有多次、長(zhǎng)久的、無(wú)目的、重復(fù)的動(dòng)作；造成血壓升高，心率加快，傷口愈合不佳；對(duì)自行撕開傷口VSD引流和爬出病房等事實(shí)毫無(wú)記憶。繼而呈嗜睡狀態(tài)，說(shuō)話速度慢，動(dòng)作遲緩，對(duì)刺激反應(yīng)減退，呈現(xiàn)抑郁型譫妄的表現(xiàn)。

鑒于骨科術(shù)后老年人譫妄發(fā)生率較高，有必要引起重視。術(shù)前評(píng)估譫妄狀態(tài)高?；颊撸崆白龊梅雷o(hù)措施。圍術(shù)期維持水電解質(zhì)平衡，密切關(guān)注血?dú)庵笜?biāo)及生命體征，預(yù)防及糾正缺血缺氧狀態(tài)，分析可能引起譫妄的易感因素和誘發(fā)因素，盡量避免或減少對(duì)患者的刺激。針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)譫妄的患者實(shí)施分級(jí)并予以安眠、鎮(zhèn)靜藥物等對(duì)癥治療。同時(shí)需術(shù)前強(qiáng)化患者及家屬教育，提高患者心理及生理應(yīng)激能力，做好相應(yīng)護(hù)理措施。把譫妄發(fā)生率及其引起的危害降到最低。