惠嚴(yán)夕，徐 凱，胥 玲，李志浩，包 揚(yáng)*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

隨著生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，我國糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到10.4%，其中肥胖人群中糖尿病患病率升高了2倍[1]。在2005年WHO工作報告中估計全球大約有16億成人（15歲以上）超重，肥胖的成人至少有4億。同時WHO預(yù)計到2015年，全球成年人口中將有23億人超重，7億人口達(dá)到肥胖水平[2]。肥胖者容易導(dǎo)致脂肪堆積過多，不僅與T2DM的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，而且容易導(dǎo)致心腦血管等多種并發(fā)癥。因此對于超重或肥胖2型糖尿病患者不僅要關(guān)注血糖，還要有效減輕或控制體重。筆者通過長期跟師臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)采用中藥治療，臨床療效滿意，現(xiàn)列舉大柴胡湯合二陳湯加減治療驗(yàn)案1則，以饗同道。

1 中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)沒有肥胖2型糖尿病的病名，但有較多的關(guān)于脾癉、肥胖、消渴等病的描述?！鹅`樞·逆順肥瘦》云：“肥人者，廣肩腋項(xiàng)，肉薄厚皮而色黑，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲……”。《素問·奇病論》云：“有病口甘者……此五氣之溢也，名日脾癉，……故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。消渴病人長期飲食不節(jié)，嗜食肥甘，驕逸惡勞，至形體肥胖過食肥甘厚味，超越脾胃運(yùn)化能力，中焦受損，氣機(jī)升降失常，脾胃失和，肝失疏泄，津液無以運(yùn)化，聚生痰濕，久郁而化熱，發(fā)為消渴。

2 案 例

患者王某某，男，38歲，2019年3月12初診。主訴：間斷口渴，多飲，多食2年。現(xiàn)病史：患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖10.9 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，給予鹽酸二甲雙胍片（具體用量不詳）口服以降糖。病程中，患者堅(jiān)持飲食與運(yùn)動治療，血糖仍控制不佳，空腹血糖約在8～9 mmol/L左右，餐后2小時血糖在12～15 mmol/L左右。BMI：30千克/平方米。故來我院門診就診。現(xiàn)癥：形體肥胖，口干口苦，脘腹脹滿，頭暈，心煩，急躁易怒，怕熱，乏力，口渴，多飲，多食，眠可，小便色黃，大便干，日1次，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：消渴病，肝胃郁熱兼痰濁證。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；肥胖癥。中醫(yī)以開郁清熱、化痰降濁為原則，方以大柴胡湯合二陳湯加減，處方為：柴胡25 g，黃芩6 g，枳實(shí)6 g，姜半夏9 g，大黃9 g（后下），白芍10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，生姜6 g，大棗6 g，炙甘草6 g，紅花6 g，烏梅6 g。7劑，水煎取汁，早晚分服。二診，患者大便干緩解，脘腹脹滿改善，口干口苦減輕，自測空腹血糖8.8 mmol/L，餐后2 h血糖12.6 mmol/L，BMI：29.8千克/平方米，上方柴胡改為20 g，大黃改為6 g，繼服7劑。三診，患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，情緒轉(zhuǎn)佳，上方柴胡改為15 g，大黃改為3 g，自測空腹血糖7.0 mmol/L，餐后2 h血糖11.5 mmol/L，BMI：29.5千克/平方米，故繼續(xù)前方10劑；3個月后隨訪，患者自述上述癥狀皆除，血糖平穩(wěn)下降，自測空腹血糖5.8 mmol/L，餐后2 h血糖7.4 mmol/L，查糖化血紅蛋白7.2%，BMI：29.4千克/平方米。

3 按 語

此醫(yī)案屬消渴病，肝胃郁熱兼痰濁證?；颊咔嗄昴行?，因平素過食肥甘，醇酒炙煿，郁積于腸胃，導(dǎo)致中焦飲食停聚，則脾胃壅滯；加之現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，精神壓力大，導(dǎo)致多數(shù)人存在肝郁，肝木疏泄不及，導(dǎo)致肝木克土，二者相互影響導(dǎo)致惡性循環(huán)，日久化火。脾胃壅滯，肝失疏泄，日久津液停聚成痰，痰濁停聚，膏脂堆積，充溢肌膚腠理而形成肥胖，日久發(fā)為消渴。處方以大柴胡湯合二陳湯加減，取其開郁清熱、化痰降濁之功效。其中柴胡推陳致新，治療胃腸中結(jié)氣。黃芩清熱利濕，柴胡、黃芩相配，能除濕熱之積，祛半表半里之邪。陳皮、半夏理氣燥濕祛痰。大黃、枳實(shí)清瀉熱結(jié)，行氣消痞。茯苓健脾滲濕。白芍養(yǎng)血收陰，平抑肝陽。紅花活血化瘀。佐以少許烏梅，與半夏、陳皮相伍，散中兼收，防其燥散傷正之虞。生姜、大棗、炙甘草能行津液而和營衛(wèi)，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為大柴胡湯有治療糖尿病，改善糖代謝、降血脂、調(diào)節(jié)免疫等作用[3]。

傳統(tǒng)中醫(yī)治療消渴病大多從“三消”理論出發(fā)而分“三消”論治，隨著社會發(fā)展和生活方式的改變，導(dǎo)師通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)肝胃郁熱證是消渴病的重要證型之一。指出肥胖2型糖尿病的病機(jī)關(guān)鍵是脾胃壅滯，肝失疏泄，故采用開郁清熱、化痰降濁之法，使郁閉的氣機(jī)得以條暢，胃腸實(shí)熱和積滯得以排泄，痰濁得以消散，恢復(fù)臟腑生理功能，可以有效降低血糖，減輕患者的體重，從而延緩糖尿病的發(fā)生發(fā)展。