任娟娟 李偉 陳麗麗

【摘要】 老年患者，言語不清伴偏癱反復(fù)發(fā)作，予負(fù)荷抗血小板聚集治療后效果差，之后予尿激酶靜脈溶栓序貫阿加曲班抗凝，患者病情緩解出院。探討負(fù)荷量抗血小板聚集是否為靜脈溶栓的禁忌證，對(duì)于難治型CWS靜脈溶栓、雙抗、抗凝治療是否為有效措施。

【關(guān)鍵詞】老年患者;偏癱;靜脈溶栓;治療;內(nèi)囊預(yù)警綜合征

【中圖分類號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）11-0273-01

1 病例

1.1 基本資料

患者，男，67歲。因“發(fā)作性言語不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈2.5小時(shí)”入院。于入院前共發(fā)作3次，每次持續(xù) 1-2分鐘完全緩解，但入院2分鐘后再發(fā)，且持續(xù)20分鐘才緩解。

入院查體：BP148/90mmHg，神清，言語不清，右鼻唇溝淺，伸舌右偏，右肢體肌張力低、肌力2級(jí)，右腱反射（+），右巴氏征（+-）。NIHSS評(píng)分：發(fā)作時(shí)7分，發(fā)作后0分;ABCD2評(píng)分6分。

既往冠心病、高血壓病、TIA等病史，且長(zhǎng)期飲酒。

輔助檢查：腦CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔隙性腦梗死、腦萎縮;心電圖示竇性心律、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST抬高、長(zhǎng)QTc間期;隨機(jī)血糖4.7mmol/l。

入院診斷：（1）短暫性腦缺血發(fā)作;（2）高血壓病1級(jí)，極高危組;（3）冠心病;等。

1.2 治療處理

入院后立即予阿司匹林100mg聯(lián)合氯吡格雷300mg口服、奧扎格雷80mg入液靜滴，瑞舒伐他汀鈣片10mg口服，其余按TIA常規(guī)輸液治療。但療效差，病情未控制且進(jìn)展：入院后癥狀反復(fù)4次，每次持續(xù)20分鐘，間隔約20分鐘?？紤]內(nèi)囊預(yù)警綜合征，提示療效差、預(yù)后差。而第8次發(fā)作后（17：10）癥狀未完全緩解，NIHSS評(píng)分2分?？紤]已進(jìn)展為腦梗死?？顾ǔ鲅狧AS-BLED評(píng)分4分（高危組）。經(jīng)與患者及其家屬溝通后選擇靜脈溶栓治療方案。

急查血常規(guī)：PLT128*10^9/L;凝血功能：PT 15.2S，INR 1.26，APTT 33.6S;心肌酶譜正常;血壓166/97mmHg。于19：11予尿激酶（我院沒有rt-PA）100萬IU溶栓（30萬IU、iv，70萬IU、ivdrip）處理?；颊咄瑫r(shí)第9次TIA發(fā)作，30分鐘后癥狀緩解，之后病情未再波動(dòng)，溶栓后NIHSS評(píng)分2分。溶栓24小時(shí)后復(fù)查腦CT排除顱內(nèi)出血，之后予阿司匹林100mg聯(lián)合氯吡格雷75mg口服等。

患者后行腦MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊后肢）新發(fā)腦梗死;MRA示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈局限性狹窄?？紤]患者既往有TIA病史且二級(jí)預(yù)防效果不佳，有大腦中動(dòng)脈完全閉塞致殘可能，口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷效果不理想，不排除抗血小板聚集藥物抵抗可能。故改予阿加曲班10mg、bid泵入抗凝治療 5日。期間密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能，INR<1.7，PT≤1.5S，APTT<40S?；颊卟∏槠椒€(wěn)好轉(zhuǎn)，且臨床癥狀逐漸完全恢復(fù)后出院，出院時(shí)NIHSS評(píng)分0分，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行腦DSA檢查或擇期行血管內(nèi)支架置入術(shù)治療。

2 討論

2.1 內(nèi)囊預(yù)警綜合征（CWS）

CWS是一種以刻板樣、反復(fù)發(fā)作的偏側(cè)運(yùn)動(dòng)及感覺障礙為主的 、不伴有皮質(zhì)癥狀的特殊類型的TIA。易進(jìn)展為內(nèi)囊梗死。據(jù)本例發(fā)病特點(diǎn)符合 CWS 診斷。

CWS目前存在2種發(fā)病機(jī)制說，一為穿支動(dòng)脈低灌注，一為梗死周圍去極化[1]。其中以血流動(dòng)力學(xué)改變和微栓塞所致的穿支動(dòng)脈低灌注為主要機(jī)制。CWS最常累及豆紋動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。本例患者存在雙側(cè)大腦中動(dòng)脈局限狹窄，考慮為大血管源性的小血管發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變所致，責(zé)任血管推測(cè)為左側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。聯(lián)合擴(kuò)容治療有效終止發(fā)作，提示血流動(dòng)力學(xué)損傷、局部低灌注是其主要發(fā)病機(jī)制。

本病預(yù)后差，常最終結(jié)果為腦梗死。其他如血管成形術(shù)、抗癲癇等療法的有效性尚缺乏足夠證據(jù)。本患者雙抗聯(lián)合靜脈溶栓、序貫阿加曲班抗凝治療取得良好臨床效果，可作為有效干預(yù)措施的參考支持。但針對(duì) CWS 的密集刻板樣發(fā)作及抵抗常規(guī)治療等特征，還需要大樣本及前瞻陛研究來闡明其發(fā)病機(jī)制、探索其有效干預(yù)的手段。

2.2 靜脈溶栓禁忌證

對(duì)于溶栓禁忌證，在《指導(dǎo)規(guī)范》[2]與《科學(xué)聲明》[3]中，均推薦正在服用的雙聯(lián)抗血小板聚集藥物的卒中或是輕型卒中、快速緩解的卒中是可給予溶栓的，但需注意血小板及凝血功能、評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比。本例符合溶栓適應(yīng)證，無絕對(duì)禁忌證，治療難點(diǎn)在于：1. 病情加重前已使用負(fù)荷量的抗血小板聚集藥物，但療效差，出血風(fēng)險(xiǎn)高;2. 屬于相對(duì)禁忌證中的輕型卒中或癥狀快速改善的卒中，可考慮靜脈溶栓，需評(píng)估。據(jù)本患者的發(fā)病特點(diǎn)高度提示高危致殘，應(yīng)積極尋求更進(jìn)一步治療措施，針對(duì)患者大血管源性的小血管動(dòng)力學(xué)異?？蛇x擇溶栓治療，雖然患者的HAS-BLED評(píng)分屬于高危組，但評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比后仍建議溶栓治療，并取得良好療效，否則將會(huì)影響患者生活質(zhì)量。

3 結(jié)語

溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥物，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h或6h內(nèi)。對(duì)于臨床中遇到的TIA（尤其高度懷疑內(nèi)囊預(yù)警綜合征）、輕型卒中、中重度早期癥狀改善的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能等各項(xiàng)指標(biāo)的前提下，只要處于溶栓時(shí)間窗內(nèi)，評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比后應(yīng)積極進(jìn)行靜脈溶栓治療，不要因?yàn)橛^察而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。雖然臨床指南中有抗血小板聚集治療不是靜脈溶栓的絕對(duì)禁忌證，但負(fù)荷劑量下大膽進(jìn)行靜脈溶栓仍屬我科首例，且本患者采用靜脈溶栓、雙抗血小板聚集聯(lián)合抗凝治療療效好，為我科臨床工作人員在內(nèi)囊預(yù)警綜合征的治療道路上提取了寶貴的正面支持證據(jù)，為患者擇期血管介入治療贏得寶貴的時(shí)間，避免患者致殘，提高了患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫亞楠，滕繼軍，孫鳳嬌.內(nèi)囊預(yù)警綜合征[J].國(guó)際腦血管病雜志，2013.12，21（12）：928-929.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì).中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范[M].2016.5：17.

[3] 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.急性缺血性卒中靜脈溶栓中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明[J].中國(guó)卒中雜志，2017.3，12：273.