楊春梅

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，以及機(jī)體靶組織或靶器官對(duì)胰島素敏感性降低引起的以血糖水平升高為特征的代謝性疾病[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)水平的提高、生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年遞增，已成為嚴(yán)重影響社會(huì)發(fā)展的慢性病之一。預(yù)測(cè)至2045年，全球?qū)⒂谐^(guò)6億人發(fā)展為2型糖尿病[2]，而我國(guó)已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家。

糖尿病的防治，除了藥物，教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、自我血糖監(jiān)控都決定著臨床治療的成敗。而這其中，飲食調(diào)控尤為重要，飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)。因此開(kāi)發(fā)糖尿病代餐作為一種新型的糖尿病干預(yù)、治療手段，近年來(lái)的研究日益增多。

代餐，就是用代餐品取代部分或全部正餐的食物。常見(jiàn)的代餐品有代餐粉、代餐棒、代餐奶昔以及代餐粥等。本文從糖尿病代餐產(chǎn)品降糖機(jī)制出發(fā)，進(jìn)一步探討現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)與中醫(yī)“治未病”思想結(jié)合下的糖尿病新型代餐產(chǎn)品的研發(fā)思路。

1 糖尿病代餐調(diào)節(jié)糖脂代謝的機(jī)制研究

1.1 含獨(dú)特能量緩釋碳水化合物系統(tǒng) 某些獨(dú)特的碳水化合物攝入機(jī)體后會(huì)減慢消化吸收過(guò)程，降低餐后血糖反應(yīng)，且不易有饑餓感，比如麥芽糊精、抗性淀粉等。楊帆等[3]選取2型糖尿病住院患者102例，由醫(yī)院給予個(gè)性化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由高抗性淀粉主食替代普通米飯，連續(xù)3 d監(jiān)測(cè)患者三餐前后和睡前血糖值。結(jié)論是含高抗性淀粉主食替代普通米飯可以改善患者監(jiān)測(cè)點(diǎn)平均血糖水平、降低血糖波動(dòng)及減少低血糖發(fā)生次數(shù)。

1.2 高膳食纖維及低血糖生成指數(shù)食物(GI) 添加膳食纖維的益處可表現(xiàn)為延長(zhǎng)患者胃排空時(shí)間從而改善餐后血糖代謝以達(dá)到長(zhǎng)期糖尿病控制。谷物膳食纖維還可增強(qiáng)胰島素敏感性從而改善體內(nèi)胰島素抵抗[4]291。相似的機(jī)制，低GI膳食由于在消化道停留時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致葡萄糖釋放緩慢，吸收率低，便可抑制血液游離脂肪酸水平和拮抗激素的反應(yīng)，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取利用，從而降低餐后血糖高峰值和胰島素水平。

沈春鳳等[5]在2018—2019年共選取2型糖尿病患者90例為研究對(duì)象，觀察在常規(guī)糖尿病飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予膳食纖維代餐主導(dǎo)聯(lián)合低血糖指數(shù)食品的臨床效果。結(jié)果觀察組能量、脂肪、碳水化合物攝入量均低于對(duì)照組，蛋白質(zhì)攝入量高于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組球形梭菌類(lèi)、柔嫩梭菌類(lèi)、擬桿菌屬、雙歧桿菌屬比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組各項(xiàng)血糖及血脂水平指標(biāo)均低于對(duì)照組(P＜0.05)。證明以膳食纖維代餐主導(dǎo)聯(lián)合低血糖指數(shù)食品飲食管理可改善2型糖尿病患者對(duì)各項(xiàng)能量物質(zhì)的攝入及血糖和血脂水平，同時(shí)不影響腸道菌群。

1.3 添加與糖尿病相關(guān)的微量元素 研究表明[4]294鋅與胰島素的合成、分泌、貯存、降解、生物活性及抗原性有關(guān)，缺鋅時(shí)胰腺和細(xì)胞內(nèi)鋅濃度下降，胰島素合成減少；三價(jià)鉻是人體必需的微量元素，三價(jià)鉻的復(fù)合物在人體中被稱(chēng)作“葡萄糖耐量因子”，有利改善糖耐量；鎂是多種糖代謝酶，如葡萄糖激酶、醛縮酶、糖原合成酶的輔助因子；糖尿病患者鈣、磷代謝異?？烧T發(fā)骨代謝病理生理改變，如骨量減少和骨質(zhì)疏松。

李金娟等[6]選取2016—2017年收治的糖尿病患者96例，同期健康體檢人群98例作為對(duì)照組展開(kāi)體內(nèi)微量元素水平研究，對(duì)兩組患者的血清微量元素鐵、硒、鉻、鋅及相應(yīng)的脂質(zhì)代謝指標(biāo)、糖脂代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果表明研究組血清鐵、硒、鉻、鋅微量元素水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，并且其水平的變化與該病的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系。

如一款用于妊娠糖尿病防治的精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)代餐組合物中設(shè)計(jì)了精準(zhǔn)的微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充包：復(fù)合礦物質(zhì)中含有Zn 6～8 mg、Se 35～45 μg、Cr 18～22 μg，Zn存在于葡萄糖酸鋅和/或檸檬酸鋅中，Se存在于麥芽硒和/或酵母硒中，Cr存在于酵母鉻和/或氨基酸鉻中[7]。

1.4 添加益生菌 益生菌可改善腸道功能，保護(hù)胰腺，形成物理屏障，減少葡萄糖吸收，加速糖代謝。如農(nóng)業(yè)農(nóng)村部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)測(cè)試中心自行研發(fā)的減重代餐中加入六聯(lián)益生菌粉。陳茜等[8]招募健康人251例、糖尿病心血管并發(fā)癥患者160例及糖尿病患者295例，三組各隨機(jī)選取30例、30例和40例，進(jìn)行血液生化指標(biāo)分析和腸道菌群的宏基因組檢測(cè)。研究表明，糖尿病患者組、糖尿病心血管并發(fā)癥患者組的腸道菌群α- 多樣性明顯降低，菌群發(fā)生改變。2型糖尿病和糖尿病心血管并發(fā)癥患者存在明顯的糖脂代謝異常和腸道菌群失調(diào)，腸道菌群紊亂可能在糖尿病發(fā)病、進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

1.5 添加具有降糖作用的藥食兩用中藥組合物或提取物 現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，中藥中所富含的皂苷、多糖、生物堿、黃酮4類(lèi)化學(xué)成分在降糖方面效果顯著；而在中藥復(fù)方中又可發(fā)揮多種成分協(xié)同作用，使得中藥在治療糖尿病上具備多因素、多機(jī)制聯(lián)合起效的特點(diǎn)；并且在降糖的同時(shí)，許多成分兼有降血脂、抗氧化的作用[9]。截止目前，已有超過(guò)200種的中藥多糖被從植物中分離提純出來(lái)，如桑葉多糖、南瓜多糖、苦瓜多糖、山藥多糖、茶多糖等等[10]。

張麗娟等[11]研制以燕麥為基料的降糖代餐粉添加葛根粉、苦瓜仁粉輔助降糖。另外，在近年申請(qǐng)專(zhuān)利的諸多代餐配方中，許多都有中藥的添加，比如白扁豆、茯苓、炒薏苡仁、芡實(shí)、炒山藥、赤小豆、火麻仁、紅棗、杜仲雄花、桑葉，金銀花、五味子、黑芝麻、銀杏、黃精、黃芪、黨參、人參、麥冬、三七、山楂、玉竹、雞內(nèi)金、麥芽等等。

2 現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)結(jié)合中醫(yī)食療學(xué)思想探討糖尿病代餐產(chǎn)品研發(fā)思路

2.1 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)角度，精準(zhǔn)確定宏量營(yíng)養(yǎng)素配比 我國(guó)糖尿病營(yíng)養(yǎng)指南[4]290-292中關(guān)于宏量營(yíng)養(yǎng)素的供能比有明確推薦，建議碳水化合物45%～60%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪25%～35%；研究表明更有利于減重的脂肪供能比應(yīng)控制在30%以?xún)?nèi)；如糖尿病患者選擇低GI、高膳食纖維含量食物，其占供能比可高達(dá)60%，這樣將有助于更好地改善成年2型糖尿病患者的血糖水平。在攝入同等能量的前提下，更多選擇以單不飽和脂肪酸取代碳水化合物和飽和脂肪酸的膳食不僅能改善糖尿病患者糖脂代謝，還能減輕體質(zhì)量。在另一份2019年來(lái)自美國(guó)的《成年人糖尿病或糖尿病前期營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)報(bào)告》指出，低脂膳食即≤30%的能量來(lái)自脂肪，≤10%的能量來(lái)自飽和脂肪酸，會(huì)有助于降低體質(zhì)量，降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)[12]。綜合國(guó)內(nèi)外研究，代餐三大宏量營(yíng)養(yǎng)素的最佳占比如下：膳食纖維60%，為低GI、高微量元素食物；優(yōu)質(zhì)植物蛋白20%，脂肪20%，其中多不飽和脂肪酸＜10%。

2.2 關(guān)于維生素、礦物質(zhì)、微量元素添加方式代餐研究應(yīng)充分考慮人體必需維生素、礦物質(zhì)攝入及與糖尿病發(fā)生相關(guān)的微量元素補(bǔ)充，尤其是微量元素。諸多實(shí)驗(yàn)、臨床研究均已證實(shí)糖尿病患者存在某些微量元素的缺乏[13]。但這并不意味著各種形式的代餐品中添加精準(zhǔn)的微量元素補(bǔ)充包會(huì)對(duì)糖尿病患者有益。而更推薦以食物的形式選入添加，理由如下。其一，無(wú)維生素缺乏的糖尿病患者大量補(bǔ)充維生素是否會(huì)帶來(lái)代謝益處，尚不得而知；指南中不推薦此類(lèi)患者常規(guī)大劑量補(bǔ)充維生素。維生素D缺乏雖然與糖尿病發(fā)生有關(guān)，但糖耐量受損(IGT) 的患者補(bǔ)充維生素是否會(huì)預(yù)防糖尿病發(fā)生目前亦無(wú)證據(jù)；不建議常規(guī)大量補(bǔ)充抗氧化維生素，如胡蘿卜素，維生素C、E且需考慮其長(zhǎng)期安全性[4]293。其二，許多已有的實(shí)驗(yàn)研究表明，微量元素在人體的作用有待進(jìn)一步證實(shí)；長(zhǎng)期補(bǔ)充微量元素的有效性和安全性有待進(jìn)一步觀察和研究[14]，有些微量元素過(guò)量補(bǔ)充不僅降糖無(wú)益反而對(duì)人體有害[4]294。比如長(zhǎng)期補(bǔ)硒可能反而增加2型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)[15]；也有實(shí)驗(yàn)顯示補(bǔ)充鉻劑對(duì)糖尿病患者不起作用，這可能與補(bǔ)鉻的劑量有關(guān)，或由于缺鉻以外因素導(dǎo)致的糖耐量異常而鉻劑并不能發(fā)揮作用所致，故常規(guī)補(bǔ)充鉻是否有益于糖尿病患者目前尚有爭(zhēng)議。

推薦以天然食材的方式添加微量元素。如含鉻食物：豆類(lèi)，黑胡椒，南瓜，西藍(lán)花，海藻，燕麥；含鈣食物：牛奶，蝦皮，海帶，豆類(lèi)及制品，動(dòng)物骨頭；含硒食物：芝麻，動(dòng)物內(nèi)臟，大蒜，蘑菇，海米，扇貝，金針菇，魷魚(yú)，酵母；含鋅食物：麥芽，全麥，豆類(lèi)，黑胡椒，南瓜，西藍(lán)花，海藻，燕麥[16]。

2.3 基于中醫(yī)食療學(xué)及體質(zhì)學(xué)說(shuō)的藥食兩用代餐物添加 我國(guó)食養(yǎng)食療法的運(yùn)用源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，最早可追溯到春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，當(dāng)時(shí)設(shè)“食醫(yī)”“掌和王之六食、六飲、六膳、百醬、八珍之齊”。飲食調(diào)理得當(dāng)，不僅可保持人體功能，提高抗病能力，還可以防治疾病。因此，歷代養(yǎng)生家都非常注重飲食養(yǎng)生。唐代孫思邈云：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志以資氣血，若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂上工[17]?！?/p>

自古藥食同源，食物與藥物性能相通，飲食養(yǎng)生與中藥防治疾病所遵循的基本原理完全一致。藥膳是飲食養(yǎng)生的一種特殊形式[18]。其組成以食物為主，藥物為輔，二者配合，可保健強(qiáng)身，防治疾??；且無(wú)苦藥之弊，寓養(yǎng)生于美食中，因此受到人們的喜愛(ài)，也很適合糖尿病患者的調(diào)護(hù)。

糖尿病的易感體質(zhì)有陰虛體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、瘀血體質(zhì)[19]。藥食兩用的中藥添加會(huì)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下選用、配伍；極好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，用于調(diào)體質(zhì)、調(diào)臟腑之平衡。所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”“正氣充盛，邪不可干”。

按藥食同源目錄[20]，針對(duì)糖尿病氣虛體質(zhì)開(kāi)發(fā)的代餐可添加山藥，甘草，芡實(shí)，茯苓，蓮子，人參，西洋參，黃芪；針對(duì)糖尿病陰虛體質(zhì)者可添加烏梅，木瓜，火麻仁，玉竹，枸杞子，黃精，葛根，桑葉，石斛；針對(duì)糖尿病痰濕體質(zhì)者可添加馬齒莧，荷葉，薏苡仁，藿香，砂仁，白扁豆；針對(duì)糖尿病瘀血體質(zhì)者可添加山楂，赤小豆，桃仁，當(dāng)歸，西紅花，槐花，月季花。

3 小結(jié)

綜上所述，為了確保糖尿病患者代餐品的良好輔助效應(yīng)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)食療學(xué)、中醫(yī)體質(zhì)學(xué)相結(jié)合，或許是新型降糖代餐品的研發(fā)方向之一。而研發(fā)適合不同體質(zhì)人群的代餐品正是當(dāng)前糖尿病個(gè)性化防治的要求之一。中西醫(yī)思想結(jié)合的代餐產(chǎn)品既能滿足糖尿病人群營(yíng)養(yǎng)和能量需求，又能充分發(fā)揮中醫(yī)食療優(yōu)勢(shì)，有助患者血糖防控。