李其其 關(guān)鵬飛

橈骨頭骨折屬于常見骨折，約占肘部骨折的33%[1]。其治療根據(jù)分型可采用保守與手術(shù)治療，手術(shù)治療又分內(nèi)固定術(shù)、橈骨頭切除術(shù)與橈骨頭置換，在MasonⅡ型骨折中多采用內(nèi)固定治療。而在部分MasonⅢ型橈骨頭骨折中由于有3個(gè)以上的骨折塊，導(dǎo)致內(nèi)固定無法做到有效固定而多采用橈骨頭置換，在此情況下多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為橈骨頭置換對(duì)比其余二者可取得良好的臨床效果。橈骨頭置換的歷史悠久，假體類型眾多，不同類型假體之間的療效對(duì)比方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文回顧性分析2013年10月至2019年8月于唐山市第二醫(yī)院采用骨水泥單極假體(德國LINK公司)與松配型假體(中國春立公司) 治療MasonⅢ型橈骨頭骨折患者的療效做一對(duì)比分析，以期為臨床醫(yī)生的選擇提供一些依據(jù)[2-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷導(dǎo)致的新鮮骨折；經(jīng)X線及CT三維重建確定為MsonⅢ型骨折；患者依從性較好能夠按照醫(yī)囑行正規(guī)術(shù)后康復(fù)治療；隨訪時(shí)間不低于12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：肘關(guān)節(jié)手術(shù)史；術(shù)前肘關(guān)節(jié)有明顯退行性病變，且術(shù)前即有運(yùn)動(dòng)障礙；不能按照醫(yī)囑定期行康復(fù)治療的；合并無法控制的內(nèi)分泌、心血管等內(nèi)科疾病或精神疾病者。本研究共納入2013年10月至2019年8月于唐山二院治療的60例患者，按照不同的手術(shù)方式分為兩組，骨水泥組33例采用骨水泥型橈骨頭假體置換(LINK公司生產(chǎn))；松配組27例采用松配型橈骨頭假體(春立公司生產(chǎn))；兩組患者在年齡、性別、致傷原因等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前一般情況比較，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較[n，(±s)]

表1 兩組患者一般情況比較[n，(±s)]

受傷原因男/女 左/右 摔傷/交通傷/墜落傷骨水泥組 33 21/12 45.03±10.97 14/19 4.81±1.31 24/6/3松配組 27 18/9 43.65±11.02 12/15 4.22±1.14 19/7/1統(tǒng)計(jì)量 χ2＝0.060 t＝0.484 χ2＝0.025 t＝1.864 χ2＝1.069 P 0.807 0.629 0.875 0.066 0.586性別部位組別 例數(shù)年齡/歲受傷至手術(shù)時(shí)間/d

1.2 臨床診斷與受傷機(jī)制 其中跌倒、跌落致傷占大多數(shù)，部分為交通事故傷。橈骨頭骨折一般是由于肘部處于伸直位，前臂旋前的情況下軸向受力導(dǎo)致?；颊呷朐汉笤敿?xì)詢問其病史，并對(duì)其進(jìn)行規(guī)范的體格檢查及?？茩z查，入院常規(guī)進(jìn)行肘部的正側(cè)位X線片，肘部CT平掃及三維重建，肘部MRI。查體可見患肢患處腫脹，伴或不伴淤青，橈骨頭處可及壓痛?；贾闹馍熘蓖夥囼?yàn)，通過觀察其有無異?；顒?dòng)及肱骨髁部的壓痛，輔助判斷內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷，部分患者因痛拒查，故通過MRI檢查輔助判斷韌帶情況，并在手術(shù)前預(yù)麻階段完成肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查。橈骨頭骨折的患者出現(xiàn)前臂和手腕的疼痛和腫脹提示有可能存在Essex-Lopresti損傷，容易出現(xiàn)漏診，通過對(duì)患者腕部及前臂骨間膜的檢查，完善評(píng)估，避免漏診。對(duì)于合并有肘關(guān)節(jié)脫位的患者，急診復(fù)位，并給予長臂支具托保護(hù)。

1.3 治療方法 兩組手術(shù)均由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師主刀進(jìn)行，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，常規(guī)消毒，鋪巾。手術(shù)采用kocher入路，采取仰臥位，前臂置于胸前，辨認(rèn)肘肌和尺側(cè)腕伸肌的間隙，切開肌膜，向兩側(cè)牽開尺側(cè)腕伸肌與肘肌，顯露肱橈關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶，縱行切開后顯露橈骨頭，保持前臂旋前，注意避免損傷骨間背側(cè)神經(jīng)。清理積血，探查橈骨頭粉碎、分離、壓縮移位，無法重建。仔細(xì)去除碎骨塊，避免遺留，并于橈骨頸平面截骨。骨水泥組采用骨水泥型單極假體，截骨后，逐漸擴(kuò)髓，采用試模測(cè)試，選用適宜大小的假體，髓腔內(nèi)注入骨水泥后插入橈骨頭假體，注意假體插入的深度，使橈骨頭假體略低于肱尺線，使用術(shù)中X線確認(rèn)。

松配組采用松配型假體，進(jìn)一步打開關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶。術(shù)中要盡可能把主要碎片拼接組合，放到“測(cè)量盤”上，確定橈骨頭的大小。使用微型擺鋸截骨，在截骨與選擇假體時(shí)，要嚴(yán)格控制橈骨頸的長度，延長或者短縮超過2.5 mm，均將對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生明顯影響。延長將會(huì)導(dǎo)致過度充填，短縮將會(huì)導(dǎo)致內(nèi)翻松弛，需要盡可能地對(duì)橈骨進(jìn)行保留。沖洗關(guān)節(jié)，防止留有小的骨塊。隨即開始開口并逐步擴(kuò)髓，準(zhǔn)確找到橈骨切跡以判斷橈骨頭假體頭部的厚度。一般情況下，我們選擇小一號(hào)的假體，為的就是避免出現(xiàn)過度充填的情況。使頭段的近端邊緣到達(dá)或1 mm遠(yuǎn)端到冠狀突的水平。安裝假體后，活動(dòng)患肢，以及術(shù)中照相，確定假體大小合適。術(shù)畢，修復(fù)環(huán)狀韌帶，探查尺側(cè)副韌帶，如需修復(fù)則使用錨釘縫合，縫合傷口，下橡膠引流條。

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后使用活動(dòng)夾板，固定在前臂中立位，屈肘呈90°，并給予物理治療。術(shù)后1 d，即口服吲哚美欣，25 mg，3次/d(持續(xù)3周)，早期活動(dòng)包括：每日早完全屈1次，完全伸1次，活動(dòng)完成后保持屈肘90°；夜間參照前法鍛煉，并于活動(dòng)后保持伸直位，以及指、手、腕的主動(dòng)功能鍛煉。每次鍛煉完以后，給予冰敷20 min。術(shù)后3～5 d，即在家屬看護(hù)下，進(jìn)行患肢的鐘擺樣運(yùn)動(dòng)以及圓周運(yùn)動(dòng)，每日早晚各1次。上臂肌肉的等長收縮練習(xí)同期進(jìn)行，可對(duì)患者進(jìn)行臨床宣教，囑其每日?qǐng)?jiān)持練習(xí)。除術(shù)后第1天換藥，拔出引流條以外，隔日換藥，觀察傷口。術(shù)后功能鍛煉中，手腕及肩關(guān)節(jié)的功能練習(xí)也是重要的，早期配合肘部的康復(fù)練習(xí)可以避免未損傷關(guān)節(jié)的功能障礙，對(duì)患者的早期康復(fù)，早期活動(dòng)具有較大的幫助作用?；颊咝g(shù)后12～14 d拆線，囑其拆線后可行主動(dòng)的肘部屈伸及旋轉(zhuǎn)方面的康復(fù)鍛煉。出院后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，并根據(jù)實(shí)際情況每3～6個(gè)月復(fù)查一次。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 查體以及肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Broberg-Morrey評(píng)分體系。內(nèi)容主要包括：肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸直、旋前旋后，以及Broberg-Morrey評(píng)分，并根據(jù)其評(píng)分進(jìn)行分級(jí)：滿分為100分，95～100 分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后隨訪及治療效果比較 兩組患者術(shù)后均獲平均14.75個(gè)月(12～24個(gè)月)的隨訪，患者均接受了定期門診隨訪或電話隨訪。隨訪過程中骨水泥組2例患者出現(xiàn)異位骨化，1例僵硬；松配組1例患者出現(xiàn)異位骨化。兩組患者術(shù)后屈伸、旋轉(zhuǎn)、Broberg-Morrey評(píng)分等見表2，末次隨訪結(jié)果用Mann-Whitney檢驗(yàn)，結(jié)果見表3。

表2 兩組患者術(shù)后12個(gè)月隨訪比較 單位：分

表3 兩組患者末次復(fù)診治療效果比較(n)

2.2 骨水泥組典型病例 患者，女，35歲，因在路邊行走時(shí)不慎摔倒致右肘部摔傷、腫痛不敢活動(dòng)3 h入院，入院后給予常規(guī)處理，消腫后行“右側(cè)人工橈骨頭置換術(shù)＋橈側(cè)副韌帶重建術(shù)”，見圖1，圖AB為肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，示右橈骨頭骨折，右肘關(guān)節(jié)脫位整復(fù)術(shù)后；圖CD為術(shù)后1個(gè)月X線片；圖EF為術(shù)后6個(gè)月X線片；圖GH為術(shù)后12個(gè)月X線片，示假體在位，無松動(dòng)，肱橈關(guān)節(jié)對(duì)位良好。

圖1 骨水泥組典型病例

2.3 松配組典型病例 患者，女，55歲，因在家中干活時(shí)不慎摔倒致使右肘部摔傷，疼痛、腫脹不敢活動(dòng)3 d入院。入院后給予常規(guī)處理，待消腫后行“右側(cè)人工橈骨頭假體置換術(shù)+環(huán)狀韌帶及橈側(cè)副韌帶重建術(shù)”，見圖2，圖AB為術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，示右橈骨頭骨折，右肘關(guān)節(jié)脫位整復(fù)術(shù)后；圖CD為術(shù)后1個(gè)月X線片；圖EF為術(shù)后6個(gè)月X線片；圖GH為術(shù)后12個(gè)月X線片，示假體位置良好，肱橈關(guān)節(jié)對(duì)位良好。

圖2 松配組典型病例

3 討論

近年來，眾多學(xué)者都意識(shí)到了橈骨頭作為肘關(guān)節(jié)二次靜態(tài)穩(wěn)定器的重要作用，它是肘關(guān)節(jié)對(duì)抗外翻及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的輔助穩(wěn)定器；同時(shí)，橈骨頭為橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定性，協(xié)助前臂抵抗軸向力，同時(shí)增強(qiáng)握力[5]。雖然各國學(xué)者對(duì)橈骨頭受傷機(jī)制的理解有了長足的進(jìn)步，內(nèi)固定物、假體以及軟組織修復(fù)的器械也有所改進(jìn)，但目前處理復(fù)雜橈骨頭骨折仍是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。隨著內(nèi)固定技術(shù)及內(nèi)固定器械有了良好的發(fā)展，但對(duì)于有明顯粉碎性的Ⅲ型損傷采用ORIF的治療效果較差，在這種情況下首選橈骨頭假體置換術(shù)[6]。當(dāng)橈骨頭關(guān)節(jié)面骨折累計(jì)超過30%，且無法做出可靠的復(fù)位及固定也可作為置換術(shù)的指征[7]。

本研究數(shù)據(jù)表明：采用橈骨頭假體置換治療橈骨頭MasonⅢ型骨折可以取得良好的療效，兩種不同假體對(duì)比方面：屈伸活動(dòng)未見明顯區(qū)別，而松配組在旋轉(zhuǎn)及功能評(píng)分方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。其主要原因可能在于橈骨頭起到的主要作用是骨性支撐，置換假體以后控制好假體的高度，避免過度填充即可獲得較好的屈伸活動(dòng)度。而在旋轉(zhuǎn)方面，由于骨水泥組假體可選擇型號(hào)少，對(duì)于部分患者而言假體或大或小，均影響了其上尺橈關(guān)節(jié)的功能，對(duì)比來看松配式假體具備更多的型號(hào)選擇，其采取了模塊化設(shè)計(jì)，頭部與桿部可進(jìn)行搭配選擇，理論上增加了假體的適配性。骨水泥型假體均自帶15°提攜角，而松配型假體則為直桿設(shè)計(jì)，此差別所帶來的影響需要更大樣本的長期隨訪來發(fā)現(xiàn)、證明。骨水泥橈骨小頭假體的假體頭和頸之間沒有活動(dòng)度，較為僵硬，理論上肱橈關(guān)節(jié)間以及假體柄和橈骨近端之間的應(yīng)力較為集中，但肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性好。而松配式橈骨頭假體，光滑桿可在髓腔內(nèi)有一定的活動(dòng)度其應(yīng)力比較分散，能夠較好地模擬關(guān)節(jié)活動(dòng)[8]。并且松配型假體在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中可以產(chǎn)生回縮效果，可以避免關(guān)節(jié)發(fā)生過度填塞，同時(shí)與肱骨小頭在運(yùn)動(dòng)過程中獲得更好的關(guān)節(jié)匹配。松配假體的杯柄組合，植入方便，可以降低手術(shù)難度，同時(shí)給予了醫(yī)師在術(shù)中進(jìn)行調(diào)整的可能性，便于醫(yī)師操作。

橈骨頭假體置換術(shù)要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)假體的大小及高度做好充分的估計(jì)，以避免過度充填。肱骨小頭表面與橈骨頭假體的接觸面積是天然橈骨頭的三分之二，肘關(guān)節(jié)彎曲越多，這一面積就越小。假體和軟骨接觸區(qū)局部應(yīng)力增加，加速了軟骨磨損。橈骨關(guān)節(jié)過長和過短都會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)力學(xué)和穩(wěn)定性造成不利影響，在復(fù)雜的肘部骨折脫位中，植入過短的橈骨頭假體會(huì)導(dǎo)致橈骨關(guān)節(jié)充填不足，從而導(dǎo)致直接和即時(shí)的后果，如持續(xù)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。橈骨頭假體的高度可隨著前臂的旋轉(zhuǎn)而改變，但天然橈骨頭的高度是恒定的，這也從另一個(gè)角度說明橈骨頭假體不能再現(xiàn)橈骨近端的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)。此外，橈骨頭假體的直徑也對(duì)手術(shù)的成功有著較大的影響，一般來講需要選擇小一號(hào)的假體，以維持肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，改善患者的活動(dòng)度[9]。術(shù)畢注意檢查肢體活動(dòng)，仔細(xì)探查韌帶及軟組織損傷，并進(jìn)行可靠的修復(fù)，以保證可靠的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定[10]。

綜上所述，松配型橈骨頭假體較骨水泥型橈骨頭假體在治療橈骨頭MasonⅢ型骨折中有著更為良好的療效，具有更多型號(hào)組合的松配型假體可以使患者獲得更為良好的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本研究的局限性在于：患者數(shù)量有限，年齡組的差異性，隨訪時(shí)間短，以及回顧性設(shè)計(jì)，因此不能做出更明確的判斷，以上情況可能會(huì)對(duì)臨床評(píng)分造成影響。