付志剛 張剛強

慢性鼻竇炎(chronic rhino sinusitis，CRS)是發(fā)生在鼻竇黏膜的慢性化膿性炎癥，以鼻塞、頭痛、鼻涕、嗅覺障礙為主要臨床表現(xiàn)，多與免疫力低下和鼻竇引流受阻有關(guān)，是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病[1]。治療多以手術(shù)治療和藥物治療為主，功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)通過解除竇口阻塞的方法通暢引流，恢復(fù)鼻腔和鼻竇的生理功能，但對鼻竇黏膜的炎癥病變作用不佳，術(shù)后常通過藥物輔助治療改善炎癥反應(yīng)，多以激素治療為主。中醫(yī)自擬四黃鼻淵方可改善“鼻淵”患者炎性反應(yīng)，因此，本文探討自擬四黃鼻淵方對慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者嗅覺功能及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年12月在我科治療的104例慢性鼻竇炎患者。采用隨機(jī)數(shù)字表分組，對照組52例，男27例，女25例；年齡28～53歲，平均年齡(39.12±3.67)歲；病程3～10年，平均病程(6.27±3.58) 年；CRS伴鼻息肉型9例，CRS不伴鼻息肉型43例。觀察組52例，男31例，女21例；年齡29～51歲，平均年齡(36.78±3.52)歲；病程5～11年，平均病程(7.23±3.25)年；CRS伴鼻息肉型8例，CRS不伴鼻息肉型44例。兩組患者的性別、年齡、病程、病理類型等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及FESS的手術(shù)適應(yīng)證[2]；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并除CRS以外的其他鼻部病變；合并肝腎功能不全或血液病病史；有精神病或家族遺傳病史；既往曾行鼻部手術(shù)。

1.3 方法 所有患者均行FESS手術(shù)，對照組予伯克納丙酸倍氯米松鼻噴霧劑噴鼻(生產(chǎn)商家：GLAXO WELLCOME UK LIMITED T/A ALLEN AND HANBURYS；批準(zhǔn)文號：H20120251)，一次每鼻孔2撳，2次/d，持續(xù)1個月。觀察組加用自擬四黃鼻淵方，用黃芪15 g、黃芩15 g、黃連10 g、黃柏15 g、蒼耳子5 g、菊花10 g、甘草10 g、白芷10 g、連翹10 g、川芎10 g、柴胡10 g、冰片5 g、赤芍5 g加水1 000 mL慢火煎40 min口服，2次/d，連服4周。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo) 治療前和術(shù)后4周用糖精試驗法測定鼻腔纖毛傳輸速率(mucoeiliary fransport rate，MTR)[3]。采 用 鼻 內(nèi) 鏡 評 分(Lund-Kennedy，L-K) 和鼻竇CT評分(Lund-Mackay，L-M)評估鼻黏膜功能。L-K評分標(biāo)準(zhǔn)，①息肉：0＝無息肉，1＝息肉僅在中鼻道，2＝息肉超出中鼻道。②水腫：0＝無，1＝輕度，2＝嚴(yán)重。③鼻漏：0＝無，1＝清亮、稀薄鼻漏，2＝黏稠、膿性鼻漏。④瘢痕：0＝無，1＝輕，2＝重(僅用于手術(shù)療效評定)。⑤結(jié)痂：0＝無，1＝輕，2＝重(僅用于手術(shù)療效評定)。⑥每側(cè)0～10分，總分0～20分。L-M評分標(biāo)準(zhǔn)，①鼻竇：0＝無異常，1＝部分渾濁，2＝全部渾濁。②竇口鼻道復(fù)合體：0＝無異常，2-阻塞。③每側(cè)0～12分，總分0～24分。用全自動生化分析儀測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)含量、采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELASA)測定腫瘤壞死因子(tumour necrosis factor α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(intedeukin-6，IL-6)和血清總免疫球蛋白(immunoglobulin E，TIgE)水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件分析，計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MTR水平比較 治療4周后觀察組MTR水平高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后L-K評分、L-M評分比較治療4周后L-K評分、L-M評分較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)水平比較治 療4 周 后hs-CRP、TNF-α、IL-6、TIgE 水 平 較 治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見表3。

表1 兩組患者治療前后MTR水平比較(±s)單位：mm/min

表1 兩組患者治療前后MTR水平比較(±s)單位：mm/min

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后對照組 52 4.38±0.37 5.35±0.41*觀察組 52 4.34±0.35 6.01±0.46*t 0.566 7.723 P 0.572 ＜0.001

表2 兩組患者治療前后L-K評分、L-M評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療前后L-K評分、L-M評分比較(±s) 單位：分

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) L-K評分 L-M評分治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對照組 52 5.78±1.03 3.96±0.82 13.87±2.36 6.48±2.12觀察組 52 5.91±0.97 3.01±0.79 14.01±1.99 5.67±2.03 t 0.663 6.016 0.327 1.975 P 0.509 ＜0.001 0.744 0.049

表3 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)水平比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

TIgE/(kU·L-1)治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前對照組 52 13.14±2.01 6.78±1.03* 56.04±6.01 26.35±3.28* 15.32±3.46觀察組 52 12.97±1.96 4.35±1.09* 56.21±5.94 22.96±3.01* 15.17±3.29 t 0.437 11.685 0.145 5.491 0.227 P 0.663 ＜0.001 0.885 ＜0.001 0.821組別 例數(shù) hs-CRP/(pg·L-1) TNF-α/(pg·mL-1) IL-6/(pg·mL-1)治療4周后 治療前 治療4周后10.36±2.68* 84.96±5.97 65.27±3.05*6.35±2.04* 85.35±6.01 43.24±4.75*8.585 0.332 28.142＜0.001 0.741 ＜0.001

3 討論

CRS多由急性鼻竇炎遷延不愈、反復(fù)發(fā)作發(fā)展而來，嚴(yán)重影響人們的工作和日常生活。主要是由不同發(fā)病機(jī)制、不同臨床表現(xiàn)、不同預(yù)后的鼻竇炎組成的混合體[4]。治療有手術(shù)治療、藥物治療、局部治療等。目前手術(shù)治療多采用FESS手術(shù)，安全性高，可有效緩解患者的癥狀和病情進(jìn)展，療效顯著。手術(shù)及炎癥反應(yīng)對鼻腔黏膜造成損傷，鼻腔黏膜出現(xiàn)水腫糜爛，術(shù)后聯(lián)合藥物治療緩解炎癥反應(yīng)和降低鼻腔黏膜腫脹可縮短患者痊愈進(jìn)程。近年來，有研究表明[5]，中藥輔助治療能有效促進(jìn)CRS鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者鼻腔黏膜恢復(fù)。自擬四黃鼻淵方中黃芪、黃芩、黃連、黃柏具有清熱解毒、補氣益脾、減輕炎癥反應(yīng)、提高機(jī)體免疫力的功效，幫助CRS患者術(shù)后康復(fù)。因此，本文研究自擬四黃鼻淵方對慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者嗅覺功能及炎性因子的影響。

本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組MTR水平高于對照組，L-K評分、L-M評分較治療前降低，且觀察組低于對照組，表明術(shù)后聯(lián)合使用自擬四黃鼻淵方在提高M(jìn)TR，恢復(fù)鼻腔黏膜纖毛運動功能方面療效顯著，更有助于改善L-K評分、L-M評分，加快鼻黏膜恢復(fù)進(jìn)程?；颊哂捎诒乔火つぱ装Y、手術(shù)損傷、術(shù)后換藥等原因引起鼻腔鼻竇黏膜水腫糜爛，影響鼻腔黏膜纖毛傳輸功能，不利于鼻腔分泌物的排除和鼻腔黏膜的上皮化進(jìn)程。自擬四黃鼻淵方中黃芪具有增強機(jī)體免疫力、補氣益脾、散熱排膿的功效；黃芩、黃柏、黃連具有清熱解毒、散熱祛濕的功效；蒼耳子、川芎、冰片等配伍具有消腫止痛、抑菌消毒的功效[6]。全方配伍可有效地增加消腫止痛、清熱解毒、抗菌消炎的療效，減輕黏膜水腫和炎癥反應(yīng)，有助于恢復(fù)鼻腔黏膜纖毛運動功能、加速鼻腔鼻竇黏膜上皮化恢復(fù)進(jìn)程，與實驗結(jié)果MTR值增高、L-K評分、L-M評分顯著降低保持一致。

hs-CRP是機(jī)體組織損傷或者細(xì)菌、病毒入侵時形成炎癥性刺激，肝細(xì)胞可合成的超敏C反應(yīng)蛋白，CRP在炎癥數(shù)小時內(nèi)升高，48 h達(dá)到高峰，隨著病變消退、組織、結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)降至正常水平[7]。TNF-α是由多種細(xì)胞分泌的一種多向性的促炎性細(xì)胞因子，參與介導(dǎo)細(xì)菌感染免疫應(yīng)答。IL-6是促炎細(xì)胞因子，其指標(biāo)的高低反映機(jī)體內(nèi)的炎癥程度[8]。TIgE是反映機(jī)體變態(tài)反應(yīng)水平的指標(biāo)，在慢性鼻竇炎患者中高表達(dá)[9]。本次研究結(jié)果顯示，治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6、TIgE水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，表明自擬四黃鼻淵方具有抗炎和抗變態(tài)反應(yīng)的作用，可加速鼻黏膜功能恢復(fù)和上皮化進(jìn)程，療效顯著。藥方中加用的白芷、黃芩等具有抗炎、抗菌、抑制變態(tài)反應(yīng)的作用，聯(lián)合配伍藥物清熱止痛、止血消腫，促進(jìn)黏膜及相關(guān)組織的恢復(fù)[10]。指標(biāo)的改善可能與自擬四黃鼻淵方中藥物減輕炎癥細(xì)胞浸潤，抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放有關(guān)。

綜上所述，自擬四黃鼻淵方可加快鼻黏膜纖毛傳輸速率，改善嗅覺功能評分，降低炎癥細(xì)胞因子水平，抑制變態(tài)反應(yīng)，療效確切。