肝纖維化嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)指標(biāo)分析與預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

李哲成，黃云，張澤宇，李娟妮，胡寬，王志明

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.肝臟外科 2.病理科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步[1]，肝臟手術(shù)的安全性已經(jīng)得到了極大的提升，圍術(shù)期病死率已經(jīng)降至5%以下[2-3]，但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況仍不容樂(lè)觀(guān)[4]。而嚴(yán)重的肝纖維化則會(huì)在很大程度上增加發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]，如肝功能衰竭[6-7]，腹腔積液[8]等。肝臟手術(shù)術(shù)前對(duì)于肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍為肝穿刺活檢這一有創(chuàng)檢查[9]，而穿刺活檢本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[10]且可能存在樣本誤差[11-12]。目前用于患者的肝臟情況術(shù)前評(píng)估的其他途徑通常包括：生化指標(biāo)（如血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能等）、Child-Pugh分級(jí)、吲哚氰綠清除實(shí)驗(yàn)[13]、門(mén)靜脈超聲檢查[14]等這些途徑的優(yōu)點(diǎn)在于風(fēng)險(xiǎn)低且創(chuàng)傷小或者沒(méi)有創(chuàng)傷，而缺點(diǎn)則是單一的檢查僅僅只能從某一個(gè)角度間接地了解患者的肝臟情況，相對(duì)來(lái)說(shuō)較為片面。而本研究的目的則是找出哪些檢查對(duì)于肝纖維化的術(shù)前預(yù)測(cè)更有意義，以及能否聯(lián)合其中某些檢查建立一個(gè)肝纖維化的術(shù)前預(yù)測(cè)模型，以此來(lái)更加全面且準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者肝纖維化的嚴(yán)重程度，進(jìn)一步降低肝切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月—2019年12月期間共計(jì)106例患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡18～75歲；⑵ 首次行肝切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)；⑵ 膽道梗阻；⑶ 腎功能不全；⑷ 術(shù)前嚴(yán)重心、腦、肺等其他重要臟器疾病。本研究已經(jīng)被湘雅醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（IRB[S]NO:202005056），所有患者均對(duì)本研究知情，且簽署了知情同意書(shū)。

1.2 病理分級(jí)

取所有患者手術(shù)標(biāo)本中的健康肝組織進(jìn)行研究，且每個(gè)樣本都由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生依據(jù)Laennec病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[15]進(jìn)行分級(jí)。將Laennec分級(jí)為0、1、2和3級(jí)的患者歸為無(wú)或低級(jí)別肝纖維化組；Laennec分級(jí)為4級(jí)的患者則被歸為高級(jí)別肝纖維化組。所有病理切片都經(jīng)過(guò)HE染色并由Olympus BX53顯微鏡進(jìn)行檢查。

1.3 研究設(shè)計(jì)

將患者依據(jù)肝纖維化程度分為無(wú)或低級(jí)別肝纖維化組和高級(jí)別肝纖維化組。第一步，先將兩組患者的所有檢查指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，以篩選出其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)；第二步，再將以上指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，篩選出獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)并建立預(yù)測(cè)模型；第三步，建立受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，評(píng)價(jià)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)及綜合預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果。

1.4 檢查指標(biāo)

所有患者均在入院后第2 天清晨空腹采外周靜脈血送檢，生化指標(biāo)包括白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、白蛋白（ALB）、血清總膽紅素（TBIL）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血肌酐（Cr）和乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。結(jié)合生化指標(biāo)及臨床表現(xiàn)得到Child-Pugh分級(jí)。吲哚氰綠清除試驗(yàn)記錄患者吲哚氰綠15分鐘滯留率（ICG15）。門(mén)靜脈超聲檢查記錄患者的門(mén)靜脈寬度及流速。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2驗(yàn)。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二分類(lèi)Logistic回歸分析，篩選出獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)并利用其建立回歸模型，采用ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型診斷效率。使用SPSS 26分析全部數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果

本研究共納入106例患者，其中男97例；女9例。所有患者均因肝臟惡性腫瘤行肝臟切除術(shù)，其中肝細(xì)胞癌（HCC）患者97例；膽管細(xì)胞癌（ICC）患者9例。依據(jù)肝纖維化嚴(yán)重程度將其中50例歸入無(wú)或低級(jí)別肝纖維化組；56例歸入高級(jí)別肝纖維化組。單因素組間比較結(jié)果顯示，兩組之間WBC、PLT、PT、Cr、ICG15、門(mén)靜脈寬度及門(mén)靜脈流速的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)的單因素分析Table1 Univariate analysis of related indicators of the two groups of patients

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將上述在單因素分析中篩選出來(lái)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素二分類(lèi)Logistic回歸分析中，并通過(guò)逐步向前法最終得到獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)為ICG15與門(mén)靜脈寬度（均P＜0.05）（表2），同時(shí)可建立基于以上兩項(xiàng)檢查指標(biāo)的回歸模型：Logit（P）=-6.026+0.44×ICG15+0.299×門(mén)靜脈寬度。

2.3 預(yù)測(cè)價(jià)值分析

分別對(duì)ICG15、門(mén)靜脈寬度以及聯(lián)合以上兩項(xiàng)指標(biāo)的回歸模型建立預(yù)測(cè)高級(jí)別肝纖維化的ROC曲線(xiàn)。結(jié)果顯示：ICG15的曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.86，截?cái)嘀禐?.05時(shí)，敏感度為85.7%，特異度為72%。門(mén)靜脈寬度的AUC為0.73，截?cái)嘀禐?0.75時(shí)，敏感度為71.4%，特異度為66%。綜合預(yù)測(cè)模型的AUC為0.88，截?cái)嘀禐?.36時(shí)，敏感度為89.3%，特異度為74%。由此可見(jiàn)，ICG15與門(mén)靜脈寬度這兩項(xiàng)檢查指標(biāo)均對(duì)高級(jí)別肝纖維化有良好的預(yù)測(cè)效果，而綜合預(yù)測(cè)模型相比單項(xiàng)檢查則能更好地反映患者肝纖維化的嚴(yán)重程度（圖1）。

表2 多因素Logistic回歸分析Table2 Multivariate Logistic regression analysis

圖1 綜合預(yù)測(cè)模型、ICG15 及門(mén)靜脈寬度預(yù)測(cè)高級(jí)別肝纖維化的ROC曲線(xiàn)Figure1 ROC curves of the integrated prediction model,ICG15 and portal vein width to predict high-stage fibrosis

3 討 論

對(duì)于肝臟惡性腫瘤和部分良性腫瘤而言，外科手術(shù)仍是一線(xiàn)治療方案[16-17]，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生則極大地影響了患者的恢復(fù)情況和生活質(zhì)量，同時(shí)浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源[18-19]。如何降低肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率便成為了近年來(lái)重點(diǎn)關(guān)注的議題[20-21]，肝纖維化的嚴(yán)重程度則是其最為關(guān)鍵的影響因素之一[22]。肝纖維化越嚴(yán)重意味著肝切術(shù)后殘余肝的功能越差，肝功能恢復(fù)所需要的時(shí)間也越長(zhǎng)，發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性也就越大[23-24]。因此，只有通過(guò)準(zhǔn)確的術(shù)前預(yù)測(cè)，才可以依據(jù)不同患者肝纖維化的嚴(yán)重程度，制定出對(duì)患者最有利的個(gè)性化治療方案，包括如手術(shù)切除范圍、手術(shù)方式，甚至是整體治療方案上決策[25]。力爭(zhēng)在保證治療效果的同時(shí)，盡可能地降低肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究依據(jù)患者的手術(shù)病理切片資料，以L(fǎng)aennec病理分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者分為無(wú)或低級(jí)別肝纖維化和高級(jí)別肝纖維化兩組。在第一步中將目前最為常用的檢查指標(biāo)納入組間對(duì)比。結(jié)果顯示兩組間WBC、PLT、PT、Cr、ICG15、門(mén)靜脈寬度及門(mén)靜脈流速具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨后在第二步中將以上差異指標(biāo)納入多因素回歸分析，得到獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)為ICG15與門(mén)靜脈寬度，并以此為基礎(chǔ)建立綜合兩項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)模型。最后通過(guò)建立預(yù)測(cè)高級(jí)別肝纖維化的ROC曲線(xiàn)，驗(yàn)證了ICG15與門(mén)靜脈寬度這兩個(gè)獨(dú)立指標(biāo)對(duì)高級(jí)別肝纖維化具有良好的預(yù)測(cè)效果，而聯(lián)合兩項(xiàng)指標(biāo)的綜合預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果更是優(yōu)于獨(dú)立指標(biāo)。

常規(guī)的生化檢查及以其為基礎(chǔ)的Child-Pugh分級(jí)雖然簡(jiǎn)單易行且運(yùn)用廣泛，但是也存在明顯的局限性。第一，Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于臨床癥狀（如腹水及肝性腦?。┑脑u(píng)判，容易受到主觀(guān)因素的影響；其次，Child-Pugh分級(jí)對(duì)于輕度肝纖維患者的評(píng)估意義有限，而對(duì)于肝硬化失代償期患者的評(píng)估效果更好；另外，由于我們也很難通過(guò)常規(guī)的生化檢查結(jié)果和Child-Pugh分級(jí)來(lái)了解患者肝臟的儲(chǔ)備功能，所以其對(duì)于肝切除術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估價(jià)值也相對(duì)有限[23]。吲哚氰綠清除實(shí)驗(yàn)則是利用了肝細(xì)胞對(duì)吲哚氰綠選擇性攝取且不參與肝腸循環(huán)的特性，而由此所得到的指標(biāo)ICG15則可以用于反映肝臟的儲(chǔ)備功能、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。本研究得到ICG15為高級(jí)別肝纖維化的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，與Moller等[28]的研究結(jié)果相符。肝臟纖維化程度越嚴(yán)重，門(mén)靜脈血流受阻也就越明顯、門(mén)靜脈壓力也就越高[29]，而無(wú)創(chuàng)超聲檢查則可以很好地反映門(mén)靜脈的寬度及血流速度等情況。如前文所述，門(mén)靜脈寬度是另一項(xiàng)高級(jí)別肝纖維化的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，與以往的研究結(jié)果一致[30]。

綜上所述，ICG15與門(mén)靜脈寬度均可有效地預(yù)測(cè)高級(jí)別肝纖維化。在此基礎(chǔ)之上，綜合預(yù)測(cè)模型在ROC曲線(xiàn)分析中的AUC、敏感度和特異度均高于獨(dú)立指標(biāo)，說(shuō)明聯(lián)合ICG15與門(mén)靜脈寬度的綜合預(yù)測(cè)模型能對(duì)患者肝纖維化嚴(yán)重程度進(jìn)行更為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。更可以此為基礎(chǔ)，獲得更加真實(shí)、有效且全面的術(shù)前評(píng)估，盡可能地將患者肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率降至最低。