陳暢行 肖健平 譚葆春

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周病科，江蘇省南京市 210008

慢性牙周炎是以厭氧菌為主的多種致病菌感染引起的慢性炎癥性疾病，破壞包括牙周膜、牙骨質(zhì)、牙槽骨在內(nèi)的牙周支持組織，是導(dǎo)致成年人牙齒喪失的首要原因。近年來，隨著光纖成像技術(shù)及微創(chuàng)牙周治療技術(shù)的發(fā)展，使用牙周內(nèi)窺鏡技術(shù)為操作者在可視化條件下進(jìn)行徹底的齦下刮治及清創(chuàng)治療已經(jīng)成為牙周非手術(shù)治療的趨勢(shì)[1-4]。在目前的牙周非手術(shù)技術(shù)當(dāng)中，使用超聲設(shè)備進(jìn)行齦下刮治和根面平整術(shù)，即超聲牙周刮治(Scaling and root planning,SRP)已經(jīng)獲得了廣泛的應(yīng)用[5]。有研究表明，憑借牙周內(nèi)窺鏡技術(shù)，可以幫助操作者在可視環(huán)境下更好地使用超聲技術(shù)進(jìn)行SRP，可以更徹底地清除齦下牙石及根面沉積物[5-6]，也使得在非手術(shù)狀態(tài)下，使受限于牙位、解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)育缺陷等因素的深牙周袋獲得較為完善的清創(chuàng)治療成為可能，符合近年來所推崇的非手術(shù)牙周微創(chuàng)治療理念[2,7]。牙槽骨的改建是牙周支持組織重建和觀察牙周炎患者牙周治療效果的最重要指標(biāo)之一，通過影像學(xué)觀察可以對(duì)全口不同牙位支持骨組織的變化進(jìn)行評(píng)估，即使在根尖片和曲面斷層片等平面水平上，也可對(duì)不同牙位近遠(yuǎn)中牙槽骨水平和垂直向變化進(jìn)行觀察評(píng)估。本研究將24例重度廣泛型牙周炎患者分為兩組，分別進(jìn)行內(nèi)窺鏡輔助超聲SRP以及常規(guī)超聲SRP治療(簡(jiǎn)稱為內(nèi)窺鏡組和SRP組)，從臨床療效以及影像學(xué)角度，對(duì)患者治療前后的牙周臨床指標(biāo)以及全口不同牙位牙槽骨影像學(xué)變化情況進(jìn)行比較分析, 評(píng)估牙周內(nèi)窺鏡輔助超聲牙周刮治的臨床治療效果及牙槽骨再生效果, 為推廣牙周內(nèi)窺鏡在非手術(shù)牙周微創(chuàng)治療中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年9月—2018年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周病科門診就診的24例重度廣泛型牙周炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)已進(jìn)行過口腔衛(wèi)生宣教，并在兩周內(nèi)進(jìn)行過完善的全口齦上潔治。(2)經(jīng)過全口探查，存在廣泛的鄰面附著喪失，侵犯包括切牙、第一磨牙在內(nèi)的牙位數(shù)在10顆以上；曲面斷層片檢查提示，累及包括切牙、第一磨牙在內(nèi)的發(fā)生垂直或水平或混合骨吸收的牙位數(shù)至少10顆以上，且骨吸收達(dá)根長(zhǎng)1/2以上。(3)身體健康，無系統(tǒng)性疾病和牙周治療禁忌證。本研究為單盲法病例—對(duì)照研究, 研究獲得我院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將24例患者隨機(jī)分為內(nèi)窺鏡治療組和SRP組，每組12例。內(nèi)窺鏡治療組中男6例，女6例，年齡32～65歲，平均年齡(45.33±2.76)歲；研究組中男5例，女7例；年齡33～67歲，平均年齡(44.31±2.64)歲。兩組基礎(chǔ)資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 內(nèi)窺鏡治療組：對(duì)所有患者在局麻下，分區(qū)域(四個(gè)象限)進(jìn)行牙周內(nèi)窺鏡(PerioseopyTM，Perioscopy Inc，Oakland，美國(guó))輔助下超聲齦下刮治+根面平整術(shù)。操作者將內(nèi)窺鏡專用光纖探頭深入齦下牙周袋內(nèi)，可在顯示屏上投影顯示出牙周袋內(nèi)殘余的齦下結(jié)石及根面沉積物，在可視化條件下使用超聲治療設(shè)備實(shí)現(xiàn)較為徹底的牙周微創(chuàng)清創(chuàng)治療。SRP組：對(duì)所有患者在局麻下，分區(qū)域(四個(gè)象限)進(jìn)行常規(guī)超聲齦下刮治+根面平整術(shù)。以上兩組所有患者的全口分區(qū)治療均在2周內(nèi)完成，均由同一名牙周?？漆t(yī)師完成，使用超聲設(shè)備為EMSi700型潔牙機(jī)，工作尖為PS尖。

1.3 牙周檢查和影像學(xué)觀察比較

1.3.1 牙周臨床指標(biāo)：在治療前和完成治療3個(gè)月后，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行出血指數(shù)BI、探診深度PD等牙周臨床指標(biāo)的檢查，分別記錄每顆牙的6個(gè)位點(diǎn)。檢查者使用Williams刻度牙周探針。治療前后的牙周檢查均由同一名牙周?？漆t(yī)師完成。在牙周檢查開始前，檢查者需進(jìn)行自身重復(fù)性檢驗(yàn)。

1.3.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)：在治療前和完成治療6個(gè)月后，對(duì)兩組患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，分別拍攝曲面斷層片(設(shè)備：芬蘭，Planmeca全景數(shù)字化X光機(jī))，并進(jìn)行影像學(xué)觀察比較：(1)對(duì)兩組患者治療前拍攝的曲面斷層片進(jìn)行觀察，對(duì)于每例患者全口發(fā)生牙槽骨吸收的牙位分為垂直骨吸收、水平骨吸收和混合骨吸收進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算每位患者發(fā)生不同類型牙槽骨吸收的牙位數(shù)占全口總牙位數(shù)的百分比。(2)將兩組患者完成治療6個(gè)月后拍攝曲面斷層片，與治療前初診(基線)所拍攝的曲面斷層片進(jìn)行觀察比較，對(duì)于每例患者全口發(fā)生顯著牙槽骨影像學(xué)變化的牙位分為白線形成、骨密度增加、新生牙槽骨形三類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算每位患者發(fā)生不同類型牙槽骨影像學(xué)變化的牙位數(shù)占全口總牙位數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。方差齊并呈現(xiàn)正態(tài)分布的樣本資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；方差不齊或偏態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)法(秩和檢驗(yàn))比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者牙位分布 本研究共納入24例重度廣泛型牙周炎患者，共計(jì)555個(gè)牙位的3 330個(gè)位點(diǎn)納入臨床觀察, 內(nèi)窺鏡組和SRP組的牙位數(shù)與4mm0.05)。

表1 兩組牙周炎患者牙位數(shù)與位點(diǎn)數(shù)分布

表2 治療前牙槽骨發(fā)生骨吸收(骨吸收達(dá)根長(zhǎng)1/2以上)的牙位數(shù)百分比(Mean±SD，%)

2.2 兩組4mm0.05)。

2.3 兩組PD≥6mm的位點(diǎn)在治療前后牙周臨床指標(biāo)比較 針對(duì)基線PD≥6mm的位點(diǎn)(表4)，內(nèi)窺鏡組和SRP組術(shù)后3個(gè)月的PD和BI值較術(shù)前基線水平均有顯著下降(P<0.05);兩組的各項(xiàng)臨床指標(biāo)在基線水平時(shí)無顯著差異，但在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，內(nèi)窺鏡組PD和BI值相較于SRP組數(shù)值有明顯變小趨勢(shì)(P<0.05)。

表3 兩組4mm

2.4 兩組在治療前后牙槽骨有顯著影像學(xué)變化的牙位數(shù)比較 治療前后內(nèi)窺鏡組和SRP組的部分牙位從影像學(xué)角度均能觀察到不同程度的牙槽骨改建效果(表5)。比較內(nèi)窺鏡組和SRP組術(shù)后6個(gè)月牙槽骨有顯著影像學(xué)變化的總牙位數(shù)百分比以及不同類型(骨白線形成、骨密度增加、新生牙槽骨形成)顯著影像學(xué)變化牙位數(shù)百分比等指標(biāo)，兩組之間均存在顯著差異(P<0.01，P<0.05)，特別是發(fā)生新生牙槽骨形成的牙位數(shù)，內(nèi)窺鏡組相較于SRP組有顯著增高的趨勢(shì)。

表4 兩組PD≥6mm的位點(diǎn)在治療前后牙周臨床指標(biāo)比較(Mean±SD)

表5 兩組牙周炎患者在治療前后牙槽骨有顯著影像學(xué)變化的牙位數(shù)比較(Mean±SD，%)

2.5 治療前后曲面斷層片的牙槽骨影像學(xué)觀察分析 觀察治療前后的曲面斷層片可清楚顯示，相較于初診(基線)水平，內(nèi)窺鏡組部分患者在治療完成6個(gè)月后，切牙、磨牙等牙位均有明顯骨白線形成，在部分牙位牙槽骨密度有顯著提升，甚至部分牙位角形骨吸收位置可見新生牙槽骨形成(圖1)。同樣結(jié)果亦可以在SRP組部分患者曲面斷層片中觀察到，但是肉眼可見發(fā)生牙槽骨改建的牙位數(shù)目及牙槽骨改建類型均少于內(nèi)窺鏡組。內(nèi)窺鏡組在完成治療6個(gè)月后，相較于SRP組，可以觀察到更為顯著的牙槽骨改建現(xiàn)象。

3 討論

牙周微創(chuàng)治療是近年來牙周治療中廣泛推廣的治療理念，是指利用較小的手術(shù)切口完成傳統(tǒng)手術(shù)或清創(chuàng)治療，并達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相似或更佳的治療效果，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后反應(yīng)輕、愈合速度快、復(fù)發(fā)率低以及能夠長(zhǎng)期維持手術(shù)效果[2]。隨著成像光纖技術(shù)的發(fā)展，可視化微創(chuàng)牙周治療技術(shù)也獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，牙周內(nèi)窺鏡技術(shù)較為完美地詮釋了可視化微創(chuàng)牙周治療理念[8-9]，為齦下刮治及根面平整術(shù)這一治療牙周炎的傳統(tǒng)而有效的治療技術(shù)拓展了更廣闊的發(fā)展空間。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，牙周內(nèi)窺鏡可以幫助操作者在微創(chuàng)可視的環(huán)境下進(jìn)行高效徹底的治療，獲得更明顯的治療效果[5，10-11]。

圖1 1例患者(內(nèi)窺鏡組)治療前后影像學(xué)圖(曲面斷層片)

本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)窺鏡組和常規(guī)SRP組在治療3個(gè)月后，所有PD>4mm位點(diǎn)，其PD、BI指數(shù)均較治療前基線水平顯著改善, 部分牙位牙槽骨水平均獲不同程度改建，但對(duì)于基線4mm

分析原因, 可能是牙周內(nèi)窺鏡輔助下的可視化操作能更徹底地清除深牙周袋內(nèi)根面上的菌斑結(jié)石沉積物，從根本上完善去除牙周病的致病因素，屬于病因?qū)W治療[12-13]。深牙周袋牙位特別是后牙多根牙的深牙周袋，常伴有根分叉病變, 牙周內(nèi)窺鏡的探頭可深入到后牙根分叉區(qū)域和遠(yuǎn)中鄰面、軸面等容易遺漏的區(qū)域，在超聲工作尖較高的清創(chuàng)效率下，深入深牙周袋徹底清除齦下牙石及根面沉積物[14]，從而帶來了療效上的差別。從影像學(xué)角度分析，內(nèi)窺鏡組在前后牙區(qū)更加徹底的清創(chuàng)治療，相較于常規(guī)SRP組，可能創(chuàng)造更有利的牙周支持組織再生條件，對(duì)于特定位點(diǎn)的垂直骨吸收能促進(jìn)牙槽骨改建，并一定程度促進(jìn)新生牙槽骨形成[15]。這對(duì)于我們通過非手術(shù)治療獲得牙周支持組織再生，特別是牙槽骨組織的修復(fù)重建，提供了新的治療思路。本研究提示我們，依靠牙周內(nèi)窺鏡技術(shù)實(shí)施完善的牙周非手術(shù)治療，能在清除病因、控制炎癥的同時(shí)獲得一定程度的牙周支持組織，特別是骨組織的修復(fù)再生效果。

綜上所述，內(nèi)窺鏡輔助下SRP在臨床上相較于常規(guī)SRP，能取得更加顯著的臨床療效, 對(duì)于深牙周袋的中遠(yuǎn)期預(yù)后, 在牙周臨床指標(biāo)的改善顯示出更大優(yōu)勢(shì)，部分牙位的牙槽骨水平能獲得相對(duì)更大程度的改善和一定程度的再生。受限于牙周內(nèi)窺鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)臨床開展時(shí)間還較短，本研究中所納入患者病例數(shù)還不夠充足，未來還有提升的空間；對(duì)于內(nèi)窺鏡治療組和常規(guī)SRP組治療后遠(yuǎn)期臨床預(yù)后及牙槽骨的遠(yuǎn)期修復(fù)效果，還需要后期進(jìn)一步觀察研究回訪，以此為我們推廣內(nèi)窺鏡技術(shù)在非手術(shù)牙周微創(chuàng)治療中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)和技術(shù)支持。