1例初產(chǎn)婦面先露陰道分娩個案報告

郭洋村，張鳳英*

（1.安徽醫(yī)科大學護理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230032）

1 臨床資料

初產(chǎn)婦李女士，年齡35歲，入院診斷：妊娠38+4周，G1P0，高齡初產(chǎn)婦，白血病。生命體征T：36.4℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：118/83 mmHg，體重：67 Kg，身高：162 cm。

入院體檢：精神佳，神智清楚，皮膚完整，無傳染病史。?？茩z查：宮高31 cm，腹圍96 cm，胎心好，宮口指尖，先露頭，髙浮、ROA，B超檢查：BPD91 mm，頭圍310 mm，腹圍308 mm，股骨長68 mm，羊水96 mm，S/D 2：3，入院記錄：孕期不定期產(chǎn)檢5次，孕期隨機血糖6 mmol/L, 未行OGTT,飲食控制。

孕期體重增加12 kg，其余無異常。該產(chǎn)婦于8月12日01：30規(guī)律腹痛入院，01：50入產(chǎn)房，宮口指尖,頭髙浮,恥骨聯(lián)合上，右下腹觸及胎頭，胎心好,宮縮規(guī)律，強度中，05：30陰查宮口指尖，頭高浮，胎心好，宮縮規(guī)律，強度弱，08：30行陰道檢查，骨盆無異常，宮口2 cm，先露高浮，觸及胎兒小手，疑復合先露，估計胎兒2800 g，預測分娩有困難，與產(chǎn)婦及家屬充分溝通，產(chǎn)婦及家屬要求陰道分娩，08：45予0.5%催產(chǎn)素泵入靜滴加強宮縮，根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù)，加強胎兒監(jiān)護，給予產(chǎn)科特異性護理。11：00查宮口3.5 cm,先露-3位，復合先露，11：50宮口開全，先露前未觸及小手，可觸及胎兒顏面部，確診為頦前位，再次與家屬及產(chǎn)婦溝通。12：05胎心72次/分，復蘇準備，12：10胎兒面先露娩出。分娩結(jié)局：產(chǎn)婦血壓121/70 mmHg，會陰Ⅰ度裂傷修補，產(chǎn)時出血150 mL，產(chǎn)后24小時出血240 mL，預后：產(chǎn)后24 h出院，狀況良好。新生兒：女，新生兒體重2950 g，Apgar評分10分，產(chǎn)后輕度呻吟，轉(zhuǎn)新生兒科，一周后健康出院。

2 體 會

2.1 面先露

面先露是由于胎頭極度仰伸，致胎兒枕部與胎背接觸[2]。臨床可通過腹部檢查、肛門檢查、陰道檢查及B超檢查確診。常見原因包括：（1）骨盆狹窄；（2）頭盆不稱；（3）腹壁松弛；（4）臍帶過短或臍帶繞頸；（5）畸形[3]。本例系初產(chǎn)婦宮口開全后陰查面先露，未發(fā)現(xiàn)明顯骨盆異常，胎兒娩出后未發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸。

2.2 個性化評估

本例產(chǎn)婦自進入產(chǎn)房將近4個小時產(chǎn)程，夜間產(chǎn)程進展不佳，產(chǎn)婦無法充分休息，作為助產(chǎn)人員，應囑產(chǎn)婦膀胱排空，給予鎮(zhèn)靜劑，讓產(chǎn)婦休息，保存體力，防跌倒墜床宣教，陰檢初步排除骨盆無異常。骨盆內(nèi)測量：骨盆正常，估計胎兒體重：2800g，檢查胎頭前方有小手，疑復合先露，助產(chǎn)士應認真評估產(chǎn)婦分娩風險，確定復合先露，如無頭盆不稱者，讓產(chǎn)婦向脫出肢體的對側(cè)側(cè)臥，觀察有無回縮的可能。

2.3 頭盆不稱

本例產(chǎn)婦面先露原因為頭盆不稱，助產(chǎn)人員應排除跨恥征陽性，胎頭在恥骨聯(lián)合上，將胎頭推向骨盆腔方向，使胎頭高于恥骨聯(lián)合平面。在確定面先露分娩方式時，針對頦前位及頦后位應采取不同處理方式，本例初產(chǎn)婦為頦前位：考慮此胎兒較小，會陰條件佳，尊重產(chǎn)婦意愿可考慮試產(chǎn)，若為頦后位則難以經(jīng)陰道分娩，應行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩[4]。

2.4 圍產(chǎn)期護理

2.4.1 第一產(chǎn)程

作為助產(chǎn)人員，要加強床邊監(jiān)護，觀察宮縮、鼓勵產(chǎn)婦補充能量，指導自由體位、排空膀胱以利入盆[5]，輕柔行陰道檢查，防止損傷胎兒面部，一旦胎手離開先露部，確診是否為頦前位。同時行胎心監(jiān)測，正確分析圖形，產(chǎn)科特異性護理有導樂球、自由體位及拉瑪澤呼吸等，其有利于加速宮口擴張和胎先露下降，同時緩解宮縮痛[3]。

2.4.2 第二產(chǎn)程

針對第二產(chǎn)程，尤其注意母嬰安全及分娩方式的選擇，協(xié)助進食、補充能量，持續(xù)監(jiān)測胎心、宮縮，通知醫(yī)生到場與家屬談話，告知風險，導尿，注意有無縮復環(huán)。準備產(chǎn)鉗、新生兒復蘇用品，準確判斷胎心一過性下降的性質(zhì)，能否短時恢復，判斷第二產(chǎn)程的時長，適時知情下行會陰切開，實時通知麻醉科及兒科醫(yī)生到場。

2.4.3 第三產(chǎn)程

第三產(chǎn)程主要是預防產(chǎn)時、產(chǎn)后出血，提前做好預防產(chǎn)時、產(chǎn)后出血的準備，準備宮縮藥物，建立兩條靜脈通道，仔細檢查胎盤，做好產(chǎn)婦心理護理，最終實現(xiàn)安全分娩，對產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)褥期衛(wèi)生等宣教，進行袋鼠護理。

3 總 結(jié)

（1）作為助產(chǎn)人員，應準確判斷胎先露，查清頦方位、骨盆有無異常、該例產(chǎn)婦確認頦前位后評估胎兒大小適宜并予以充分溝通，告知陰道分娩風險，鼓勵自由體位有利先露下降。做好母嬰安全預見性準備，嚴密監(jiān)測產(chǎn)程及母兒安危，分娩后有無并發(fā)癥并及時處理，確保宮縮有力，縮短產(chǎn)程，本例新生兒口唇水腫，但吸吮力強。

（2）面先露分娩，雖然臨床報道較少，但如果不能及早發(fā)現(xiàn)或處理不當，會造成：產(chǎn)婦子宮破裂、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血或死亡。助產(chǎn)人員不僅要有專業(yè)技術，更要有辨別異常情況的能力，因此，在面先露助產(chǎn)中，首次接診助產(chǎn)士，建議由高年資助產(chǎn)士內(nèi)檢確定胎先露部位。如有疑問，告知值班醫(yī)生，結(jié)合近期B超以確診。特殊先露部位，不宜順產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，應詳細溝通，告知風險。監(jiān)測胎心，做好新生兒搶救準備，做好助產(chǎn)及隨時急診手術的準備。