劉慶慶，馬 婕，劉臘梅*

（鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450052）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）常因反復(fù)發(fā)作引起肺功能進(jìn)行性惡化[1]，致殘率和致死率均較高，患者病情急性加重入院系統(tǒng)治療，轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期后過(guò)渡至家中進(jìn)行肺功能康復(fù)[2]。由于離院后缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)管，造成其疾病管理混亂，健康需求與供給嚴(yán)重失衡[1]。COPD患者從醫(yī)院至家中過(guò)渡期護(hù)理的連續(xù)性被破壞，致使其呼吸困難等癥狀加劇，自我管理能力下降，再入院率增加[3-4]。因此，對(duì)COPD患者提供醫(yī)院-家庭過(guò)渡期間的連續(xù)性照護(hù)與康復(fù)指導(dǎo)，是延緩其疾病進(jìn)展、減少不良轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。醫(yī)院-家庭過(guò)渡期護(hù)理通過(guò)合理、持續(xù)的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者安全平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)[5]，從出院前開始，持續(xù)至出院后2個(gè)月[6]，對(duì)改善肺功能、降低3月內(nèi)再入院率具有重要意義[1-4]。本研究從COPD患者執(zhí)行過(guò)渡期護(hù)理模式的必要性及COPD患者過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)的供需現(xiàn)狀、存在問題及應(yīng)對(duì)措施等方面進(jìn)行綜述。

1 COPD患者實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理模式的必要性

COPD與吸煙、有害顆粒等引起的肺部病變密切相關(guān)?；颊叩臍饬髯枞掷m(xù)受限，肺部病變引起肺功能進(jìn)行性下降[1]，出院后戒煙、藥物維持治療、肺康復(fù)鍛煉為患者改善癥狀、生活質(zhì)量所必須[7]。但由于出院后COPD患者治療和康復(fù)的有效及連續(xù)性匱乏，部分患者積極主動(dòng)性不足，在危急情況下得不到適時(shí)有效的指導(dǎo)，常導(dǎo)致健康結(jié)局惡化[8]。研究[9]顯示，約有20%的COPD患者出院30天內(nèi)再次入院，患者肺部功能更差、臨床癥狀更重，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[10]。因此，早期識(shí)別復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者及預(yù)防與遏制疾病進(jìn)展尤為重要。研究[11-12]證明，對(duì)COPD患者實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理可顯著降低急診就診風(fēng)險(xiǎn)，縮短入院天數(shù)，提升患者生活質(zhì)量。故COPD患者出院后實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理就十分必要。

2 COPD患者過(guò)渡期護(hù)理需求

從醫(yī)院向家庭過(guò)渡提示患者病情已基本進(jìn)入穩(wěn)定期。研究[13]指出，出院后COPD患者延續(xù)性護(hù)理需求大于70%，家庭照顧者大于60%。其基本醫(yī)療需求主要包括兩類，即快速減輕癥狀、緩解臨床表現(xiàn)和降低未來(lái)健康惡化的風(fēng)險(xiǎn)[14]，可能與臨床癥狀和病情呈慢性進(jìn)行性、顯著影響日常生活密切相關(guān)。研究[15]顯示，老年COPD患者生存質(zhì)量的主要影響因素依次為COPD嚴(yán)重程度、年齡、臥床時(shí)間、體育活動(dòng)程度和每日吸煙量、家庭關(guān)系，表現(xiàn)為疾病預(yù)防及管理知識(shí)缺乏、日常生活能力下降、行走等軀體活動(dòng)方面的功能受到損害，從而影響患者的社會(huì)交往，提示具有較高的社會(huì)照護(hù)需求?；颊呱钊狈M足感與幸福感，其焦慮、沮喪、抑郁等負(fù)性情緒增多，加重病情進(jìn)展，從而出現(xiàn)不良結(jié)局[16]，提示其對(duì)心理指導(dǎo)需求較高。以上研究均表明，COPD患者由醫(yī)院向家庭過(guò)渡期間不能適應(yīng)在基本醫(yī)療、社會(huì)照護(hù)、心理方面的改變，希望得到更多的照護(hù)與護(hù)理指導(dǎo)，以順利完成角色轉(zhuǎn)換及康復(fù)階段。因此可以看出COPD患者具有強(qiáng)烈的過(guò)渡期護(hù)理需求。

3 我國(guó)COPD患者過(guò)渡期護(hù)理供給現(xiàn)狀

與COPD患者及照顧者對(duì)過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)高需求的特征相較而言，其供給情況嚴(yán)峻。目前，主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：就政策而言，高血壓、2型糖尿病、精神病和結(jié)核病此4種慢性疾病是我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生防治重點(diǎn)類型，已對(duì)其篩查、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)與健康體檢4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范化管理，未予COPD足夠重視[17]。這可能與社區(qū)資源利用不合理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源不足等有關(guān)[18]。就理論層面而言，文獻(xiàn)研究多聚焦于延續(xù)性、穩(wěn)定期，對(duì)確保延續(xù)性及疾病逐漸趨于穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)過(guò)渡期沒有較全面的介紹，且目前我國(guó)尚未形成針對(duì)COPD患者開展的統(tǒng)一的可被投入臨床廣泛使用的過(guò)渡期護(hù)理理論或指南。就實(shí)踐層面而言，缺乏對(duì)患者家屬的關(guān)注，出院后患者信息及困難未及時(shí)、準(zhǔn)確的反饋，造成護(hù)理隨訪與干預(yù)存在滯后性[19]。基于以上原因，目前我國(guó)COPD患者過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)呈現(xiàn)供需失衡，患者由醫(yī)院向家庭過(guò)渡缺乏保障。

4 我國(guó)COPD患者過(guò)渡期護(hù)理的存在問題及應(yīng)對(duì)措施

4.1 我國(guó)COPD患者過(guò)渡期護(hù)理面臨的問題

慢性病患者出院后自我管理需求增加，但由于許多患者出院準(zhǔn)備度及居家自我管理能力不足，無(wú)法參與居家照護(hù)決策[20]，患者及照顧者均面臨參與醫(yī)院-家庭過(guò)渡期護(hù)理的巨大挑戰(zhàn)。為滿足其自護(hù)需求，促使安全平穩(wěn)的過(guò)渡，近幾年，我國(guó)學(xué)者開始借鑒國(guó)外成熟的過(guò)渡期模式或自行研制過(guò)渡期管理方案，王少玲等[21]建立了針對(duì)COPD、冠心病等慢性病患者的“4C”過(guò)渡期護(hù)理模式，成功大學(xué)附屬醫(yī)院的出院準(zhǔn)備服務(wù)利用“整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源”為患者提供出院后持續(xù)性照顧[22]，“奧馬哈系統(tǒng)”、“三元聯(lián)動(dòng)模式”等也不斷被應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理中。但大多數(shù)研究缺少多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)、資金等方面的支持，且由于地域文化因素，國(guó)外模式較難得以普及推廣，發(fā)揮應(yīng)有的作用，因此我國(guó)過(guò)渡期護(hù)理仍面臨很多挑戰(zhàn)，曹曉翼等[23]基于此發(fā)現(xiàn)的問題有：①對(duì)入院時(shí)間較短患者的護(hù)理評(píng)估不足；②缺乏理論支撐及循證依據(jù)；③護(hù)理工作整體性、連續(xù)性不足；④多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作不完善；⑤缺乏醫(yī)院與社區(qū)協(xié)同管理；⑥缺乏照顧者的過(guò)渡期護(hù)理。印證了我國(guó)在過(guò)渡期護(hù)理方面的缺陷和不足，提示應(yīng)對(duì)COPD患者過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)給予更多關(guān)注。

4.2 COPD患者實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理的應(yīng)對(duì)措施

為滿足慢性病患者在醫(yī)院-家庭過(guò)渡期間的醫(yī)療照護(hù)需求，較為完備的過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)模式已在美國(guó)和澳大利亞陸續(xù)推出。例如，美國(guó)的過(guò)渡期護(hù)理如今是各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相繼執(zhí)行的一項(xiàng)醫(yī)療改革項(xiàng)目，受相關(guān)政策支持和法律保護(hù)[24]。澳大利亞的過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)在提交申請(qǐng)與評(píng)估、服務(wù)類型及內(nèi)容、資金與政策支持和質(zhì)量控制等方面均推出了較完善的程序并得到居民廣泛認(rèn)可，其規(guī)范的管理流程為社區(qū)居家服務(wù)的開展提供了基本保障[25]。COPD起病隱匿，中重度常合并多種重大并發(fā)癥，其過(guò)渡期護(hù)理模式的建立不僅要聯(lián)系傳統(tǒng)過(guò)渡期模式的核心要點(diǎn)，更要與自身疾病特點(diǎn)相契合。借鑒相關(guān)研究成果，現(xiàn)給出以下建議：①針對(duì)不同類型住院病人創(chuàng)建多樣化評(píng)估方案，保證高效、高質(zhì)的評(píng)估；②借助臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)過(guò)渡期管理理論研究，規(guī)范過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)方案；③轉(zhuǎn)移時(shí)保證醫(yī)院-社區(qū)或醫(yī)院-家庭之間具備有效的溝通聯(lián)系，確保護(hù)理整體性、連續(xù)性；④建立專業(yè)的COPD患者過(guò)渡期護(hù)理團(tuán)隊(duì)，重視護(hù)士角色，加強(qiáng)知識(shí)與理論學(xué)習(xí)；⑤促進(jìn)社區(qū)和醫(yī)院兩者間協(xié)作溝通與資源利用，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)工作人員的教育與培養(yǎng)；⑥確保過(guò)渡期護(hù)理以患者為中心，根據(jù)患者需求制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃及措施；⑦調(diào)動(dòng)家屬在過(guò)渡期護(hù)理中的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元互動(dòng)?？蛇m當(dāng)以國(guó)外較成熟的過(guò)渡期護(hù)理模式為依托，并有效結(jié)合COPD患者的臨床特點(diǎn)，創(chuàng)造出適合我國(guó)醫(yī)院及社區(qū)管理模式的過(guò)渡期護(hù)理模式，以促進(jìn)COPD患者安全、無(wú)縫隙地度過(guò)過(guò)渡期。

過(guò)渡期護(hù)理模式保證COPD患者在醫(yī)院-家庭過(guò)渡期間獲得不間斷的、同質(zhì)的護(hù)理，幫助患者及照顧者掌握有效的自護(hù)知識(shí)和技能。但目前我國(guó)并未出臺(tái)COPD患者的管理典范；在理論層面研究較少，引導(dǎo)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)理論目前亦未形成；于臨床層面也未產(chǎn)生用于COPD患者的過(guò)渡期護(hù)理模式。因此可學(xué)習(xí)國(guó)外較成功的過(guò)渡期護(hù)理模式并依據(jù)我國(guó)國(guó)情做出改進(jìn)，建立本土化的過(guò)渡期服務(wù)模式并推廣至實(shí)踐應(yīng)用，以促使COPD患者順利過(guò)渡，減少不良轉(zhuǎn)歸。