李星慧 ，林雪娟 *

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122；2. 福建省2011 中醫(yī)健康管理協(xié)調(diào)創(chuàng)新中心，福建 福州 350122）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）系多種細(xì)胞（包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾?。?］。 近年來，我國哮喘的患病率呈快速上升趨勢(shì)，哮喘已成為嚴(yán)重危害人民健康的慢性氣道疾病之一［1］。 降低哮喘未來風(fēng)險(xiǎn)是全球哮喘防治倡議（GINA）連續(xù)幾年來不斷強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容之一，2018 年GINA 再次強(qiáng)調(diào)了哮喘的控制治療目標(biāo)不僅是達(dá)到當(dāng)前控制狀態(tài)，還要維持控制以降低未來風(fēng)險(xiǎn)。

支氣管哮喘在中醫(yī)上屬“哮病”范疇，常反復(fù)發(fā)作，難以根治。中醫(yī)認(rèn)為“宿痰伏肺”是哮喘的夙根，伏痰受誘因引動(dòng)，與氣相互搏結(jié)，阻于氣道，致氣道攣急，肺失宣降，肺氣上逆，引發(fā)哮喘發(fā)作。 周仲瑛［2］認(rèn)為哮喘發(fā)作期的治療只能達(dá)到治標(biāo)的效果，難以改變反復(fù)發(fā)作的根本問題，而在緩解期進(jìn)行重點(diǎn)治療是控制或減少哮喘發(fā)作的關(guān)鍵。 “痰”貫穿于哮喘發(fā)病的始終，是患者處于哮喘緩解期的基本病理因素，除此之外，“瘀”也是影響哮喘發(fā)病的重要病理因素［3-4］。 哮喘緩解期的病人病情相對(duì)穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)也趨于平緩，但其病理因素仍然存在，一旦感受六淫邪氣，觸動(dòng)伏痰即可引發(fā)哮喘的發(fā)作［5］。本文從“痰”“瘀”角度對(duì)哮喘緩解期的病理因素進(jìn)行論述，進(jìn)一步探討“痰”“瘀”與哮喘緩解期之間存在的關(guān)系，以期為哮喘緩解期的治療提供參考。

1 宿痰伏肺，是為夙根

痰是機(jī)體津液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，當(dāng)肺、脾、腎三臟功能失常，水液代謝失調(diào)，水濕內(nèi)停則凝聚成痰。 哮喘從痰論治自古有之，“肺家實(shí)邪，痰飲最多”，清代名醫(yī)張壽頤指出肺系疾病與痰之關(guān)系最為密切；“膈上病痰，滿喘咳吐”“咳而上氣，喉中水雞聲”，張仲景認(rèn)為寒飲、痰濁阻塞氣道而發(fā)為哮鳴；“呷嗽者……其胸膈痰飲多者，嗽則氣動(dòng)于痰，上搏喉咽之間，痰氣相擊……謂之呷嗽”，隋代巢元方將哮喘的發(fā)生歸因于痰；朱丹溪也明確指出哮喘的發(fā)病責(zé)之于痰，在《丹溪心法》中提出了“哮喘專主于痰”的論斷；秦昌遇在《癥因脈治》中說：“哮病之因，痰飲伏留”；喻嘉言亦于《醫(yī)門法律》中指明：“上氣而作水雞聲，乃是痰礙其氣”?？梢娤陌l(fā)生發(fā)展不離乎痰。

痰伏于肺，肺絡(luò)不通，痰氣搏結(jié)，氣道不暢，引發(fā)哮喘，故“痰”為哮喘夙根。 其一，肺虛宣降失常，不能布散津液，飲停于肺絡(luò)，滯而成痰，痰濁又伏藏于肺，累及肺臟而致氣虛，肺氣虛則推動(dòng)無力，使津液凝結(jié)成痰，痰濁與氣虛二者互為因果；其二，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾運(yùn)化失常，聚濕生痰，上貯于肺，而痰飲一旦形成，則阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行，影響臟腑功能，阻礙氣機(jī)升降，致咳喘氣逆或胸悶氣喘。 痰性稠濁，易膠著于氣道，致使哮喘病情反復(fù)，纏綿難治。 李建生等［6］經(jīng)研究得出痰是哮喘緩解期最直接相關(guān)的病理因素；哈木拉提等［7］列專篇論述“無痰不作哮”，亦指出痰為哮喘的病理關(guān)鍵。痰貫徹哮喘發(fā)生發(fā)展的全過程，不論處于急性期還是緩解期，哮喘始終與痰有著密不可分的關(guān)系。

2 瘀血留滯，是為成因

瘀血是血液運(yùn)行不暢而形成的病理產(chǎn)物，《說文解字》中言：“瘀，積血也”。 肺朝百脈，主治節(jié)，輔心行血，除調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)、全身氣機(jī)、津液代謝以外，還可調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，瘀血的形成與肺關(guān)系密切。全身血液通過百脈匯聚于肺，經(jīng)肺的宣發(fā)將清氣通過百脈輸送到全身，肺氣的調(diào)節(jié)、推動(dòng)有助于血液的運(yùn)行，肺氣虛無力輔心行血?jiǎng)t使血液運(yùn)行不暢而成瘀，或肺氣壅滯致氣郁血瘀。 中醫(yī)認(rèn)為久病必累及血絡(luò)，《素問·痹論》言：“病久入絡(luò)，營血之行澀”，清代葉天士也說：“久發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。哮喘患者咳喘痰滿，病情纏綿，反復(fù)發(fā)作，最易耗損肺氣，肺氣虛則輔心行血無力，致心脈不暢，瘀血內(nèi)留；瘀血阻肺，肺失所養(yǎng)，其氣更虛，更加重瘀血的留滯。 瘀血是哮喘緩解期的病人病情反復(fù)發(fā)作不可忽視的重要原因。 唐容川在《血證論》中言：“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，說明瘀血內(nèi)停、氣機(jī)升降失常則引發(fā)哮喘的發(fā)作；其又言：“瘀血乘肺，咳逆喘促”，指出瘀滯于絡(luò)會(huì)進(jìn)一步乘肺而加重病情。

瘀為成因，久病頑痰阻于肺絡(luò)，則氣血循行受阻，入絡(luò)成瘀；肺氣虛宣降失司，進(jìn)一步致氣血循行不暢，瘀滯日趨深入。 有研究證實(shí)哮喘緩解期的病人多有瘀血癥狀，應(yīng)用活血化瘀法治療收效甚佳［8-9］；朱慧志［10］認(rèn)為除痰飲外，腎虛和瘀血同樣是哮喘致病的關(guān)鍵因素；邵長榮［11］常年應(yīng)用活血化瘀法治療哮喘緩解期的患者，提示活血化瘀法對(duì)緩解和控制哮喘的發(fā)作有明顯臨床效果；李建生等［12］提出血瘀可出現(xiàn)在支氣管哮喘的不同分期，并且各個(gè)分期之間并無明顯的構(gòu)成比差異，提示血瘀貫穿于哮喘的始終。

3 津血同源，痰瘀同病

痰源于津，瘀本于血，痰濁與瘀血均為氣血津液代謝失常的病理產(chǎn)物，二者雖形異但源同也。 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就論述了津血同源的關(guān)系，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也。 ”指明津液源之于水谷，由脾胃所化生?！爸薪故軞馊≈?，變化而赤，是謂血”，說明了血液由脾胃化生的水谷精微化生而成。此外，《靈樞·邪客》篇更進(jìn)一步指出了除津血同源的之外， 津血之間還存在著相互化生的關(guān)系，其言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”《傷寒論·平脈法》中亦有言“谷入于胃，脈道乃行，水入于經(jīng)，其血乃成”，闡明谷消水化而后生血的機(jī)理。

津血同源，密不可分，這是津血在生理上的關(guān)系，病理上則表現(xiàn)為痰與瘀之間的相互影響。 《金匱要略》言：“經(jīng)為血，血不利則為水”，指出血液運(yùn)行不暢會(huì)導(dǎo)致水液代謝失常，揭示了津液與血液在病理上的關(guān)系。 《諸病源候論·諸痰候篇》中指出血脈瘀阻是導(dǎo)致痰飲形成的重要原因，言：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。 朱丹溪更是進(jìn)一步創(chuàng)立了“痰夾瘀血，遂成案囊”的理論。清代唐容川在深入研究血證后提出“水病則累血”“血積既久亦能成痰水”“須知痰水之壅， 由瘀血使然”“痰亦可化瘀”等諸多見解，充分說明了痰瘀之間互生互化的關(guān)系。一方面，痰為生瘀之基，“痰”伏于肺，氣血津液升降失常，間接導(dǎo)致了瘀血的產(chǎn)生；另一方面，瘀可釀痰，瘀血形成會(huì)影響津血之間的互化互滲，或停于脈絡(luò)直接阻滯津液運(yùn)行，聚而生痰。 痰瘀互為因果，可合而膠結(jié)以阻滯氣道，形成復(fù)雜局面，是影響哮喘緩解期臨床療效主要原因之一?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此亦有深入研究：鄭健［13］認(rèn)為哮喘緩解期的患者之所以反復(fù)發(fā)作，是因痰瘀合邪為病，應(yīng)在理氣的基礎(chǔ)上化痰祛濕與活血化瘀并用；洪廣祥［4］提出痰瘀伏肺是哮喘的宿根，認(rèn)為痰與瘀往往因果循環(huán)，治療上在祛痰利氣的基礎(chǔ)上加用活血化瘀之品可以更好地達(dá)到平喘的效果；安效先［14］認(rèn)為哮喘緩解期的患者在治療上應(yīng)在扶正的基礎(chǔ)上配以化痰、活血之法，清化頑痰，祛除留瘀。此外，痰瘀相合還是變生它病、繼發(fā)肺脹等病的重要病理因素。 哮喘日久，肺氣郁閉，痰濁夾瘀，則阻氣礙血，易繼發(fā)它病。

4 調(diào)補(bǔ)正氣，痰瘀同治，固本除源

臟腑陰陽失調(diào)，肺、脾、腎三臟虧虛，正氣不足是支氣管哮喘緩解期發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)， 六淫邪氣侵襲、飲食不節(jié)、情志刺激是發(fā)病的誘發(fā)因素，痰瘀伏肺則是其發(fā)病的一個(gè)根源，是不可忽視的病理因素之一。張念志［15］認(rèn)為哮喘緩解期的治療在肺脾腎三臟同治之余，祛痰活血亦是關(guān)鍵。 “不治已病治未病，不治已亂治未亂”，哮喘緩解期需注意未發(fā)先防：一是調(diào)補(bǔ)臟腑之氣，肺虛者可以補(bǔ)肺湯加減，脾虛者用六君子湯、補(bǔ)脾益氣方加減，腎虛者可選用益氣補(bǔ)腎止喘湯、陽和平喘顆粒酌加淫羊藿、女貞子、菟絲子、杜仲、補(bǔ)骨脂、蛇床子等藥；二是固護(hù)正氣，防止病邪侵入，可隔一段時(shí)間服用玉屏風(fēng)散，或者遣方時(shí)加入黃芪、白術(shù)等益氣固表藥。

此外，治療應(yīng)秉持“扶正”不忘“治源”的原則，對(duì)于臨床上痰瘀互結(jié)所致的哮喘患者需根據(jù)臨床酌加祛痰化瘀之藥，臨床上可選擇痰瘀合治，亦或祛痰利氣以化瘀，活血化瘀以化痰，但不可停留在見痰只治痰，見瘀只治瘀的層面。需要注意的是，痰、瘀皆為陰邪，當(dāng)以溫藥和之［16］，且治痰治瘀不治氣非其治也，還需注意調(diào)暢氣機(jī)，合理運(yùn)用理氣藥［17］。哮喘病程短的患者選用清宣溫化藥物，化痰止咳健脾以化瘀，方用厚樸湯、三拗湯合二陳湯等加減，常用藥有：桔梗、白前、法半夏、皂莢、白芥子、苦杏仁等；或者選用化瘀理氣之品以活血祛痰，方可選川芎平喘合劑［18］加減，藥用當(dāng)歸、丹參、白芍等。 哮喘病程長的患者則選擇痰瘀同治，可選用三拗湯合葶藶子大棗瀉肺湯加祛瘀活血化痰藥加減，常用藥有：射干、紫苑、百部、葶藶子、桃紅、赤芍、川芎、紅花、田七、牡丹皮等。

5 結(jié) 語

綜上所述，痰是哮喘發(fā)作的關(guān)鍵所在，瘀血是哮喘發(fā)作的重要病理因素之一［19］。痰瘀同源于津血，痰可致瘀，瘀可釀痰，二者形異而同源，痰瘀因素貫穿哮喘發(fā)病的始終［20-21］。 由此可見，解決痰瘀相互膠結(jié)，留伏于肺這一問題是哮喘緩解期治療的一個(gè)重點(diǎn)， 故臨床上遇見哮喘辨證為痰瘀互結(jié)的患者，要注意理氣化痰、活血化瘀以祛除病源。 除此之外，哮喘緩解期的治療還應(yīng)注意“未發(fā)先防”，防患于未然，“治”重要，“防”亦重要。 調(diào)補(bǔ)正氣，可增加機(jī)體免疫力，防止外邪入侵，還可健運(yùn)化飲，杜絕生痰之源，最終減少哮喘的發(fā)作。調(diào)補(bǔ)正氣以固本，痰瘀同治以除源，兩相配合，最終可達(dá)到長期緩解哮喘的目的。