吳起浩
(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003)
眩暈可見于頸椎病、梅尼埃病、高血壓、低血壓、后循環(huán)缺血、前庭神經(jīng)元炎、腦外傷后綜合征等病癥,該病可反復(fù)發(fā)作,影響正常的工作及生活,甚可發(fā)為中風(fēng)或厥、脫,直至危及生命。吾師張喜奎教授系福建中醫(yī)藥大學(xué)教授、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)接近40載,堅持以中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)實踐,對眩暈治驗頗豐。筆者有幸忝列張師門下,通過侍診略有所得,現(xiàn)將張師診治眩暈的經(jīng)驗總結(jié)如下。
中醫(yī)治療眩暈歷史悠久,從文獻報道來看,眩暈在古代有眩冒、冒、目眩、眩和頭眩等稱謂,古人對眩暈的辨治多與“風(fēng)”“火”“虛”“痰”“瘀”有關(guān),治療上以“治病求本,標本兼顧”為主旨[1],均取得確切療效。 張師認為眩暈病因病機復(fù)雜,不僅可因內(nèi)生五邪或外感六淫等侵襲清竅,還可由臟腑機能失調(diào),最終導(dǎo)致氣血失于暢達,髓海受擾而成。 診治上,張師提倡辨“病、證、癥”,綱舉目張的思路[2]。
張師認為“病”是對某疾病全過程的特點與規(guī)律所作的病理性概括,是對該病的本質(zhì)性認識;“證”是對機體在疾病發(fā)展過程中的某現(xiàn)階段的病理性概括,是對疾病當(dāng)前本質(zhì)所作的判斷;“癥”包括自覺癥狀和他覺的體征,是機體有了病變所具體表現(xiàn)的現(xiàn)象,是辨病、辨證的主要依據(jù)。 辨病論治體現(xiàn)治療的全局性,辨證論治體現(xiàn)治療的階段性,辨癥論治體現(xiàn)治療的即時性[3]。 “病、證、癥”三者側(cè)重不同,但都攝于“病”之內(nèi),三者互補而缺一不可[4]。 以辨病論治限制辨證論治,指導(dǎo)治療方向,避免無原則的隨證變法,使眩暈的診治更具特色;以辨證論治充實辨病論治,便于抓住主要矛盾,避免主次不分;以辨癥論治應(yīng)臨床之急,當(dāng)出現(xiàn)病情緊急,某一癥轉(zhuǎn)變?yōu)橥怀雒軙r,必先予處理,以減輕病人痛苦。
2.1 辨病論治 張師認為眩暈多為虛實夾雜之證,病因病機復(fù)雜,不僅可因內(nèi)生五邪或外感六淫等侵襲清竅而致,還可由臟腑機能失調(diào),最終導(dǎo)致氣血失于暢達,髓海受擾而成。 根據(jù)臨床所見,“氣血不足、髓海失榮”貫穿眩暈發(fā)病全過程,故張師治療上以治本為主,不論辨為何證,均予補氣血通絡(luò),臨床上每用黃芪、牡蠣、雞血藤等藥。
2.2 辨證論治 張師認為本病病變臟腑以心、肝、脾、腎為主,治療上主張多臟同調(diào),以治脾為主,兼調(diào)心、肝、腎,使氣血暢達,髓海充足,腦有所養(yǎng),從而取得滿意的療效。 本病臨床常見證型如下:
2.2.1 肝膽風(fēng)熱證 頭為諸陽之會,肝膽風(fēng)熱最易上擾,侵犯清竅,發(fā)為眩暈,治予清利肝膽、平抑肝陽、熄風(fēng)止痙之法,以小柴胡湯為主方加減,隨機加入天麻、鉤藤等熄風(fēng)止痙之品,以促肝疏泄,調(diào)達氣機,使眩暈速解。
2.2.2 脾腎兩虧證 張師認為眩暈屬內(nèi)傷雜病者,脾腎兩虧頗為常見,可伴見腰膝酸軟、耳鳴健忘等癥,治療上宜健脾補腎,益氣填精,予六味地黃丸加減,療效卓著。
2.2.3 氣虛絡(luò)瘀證 頸椎退行性病變在中老年常見,其癥狀繁多,痛苦不堪,張師認為其系頸部經(jīng)脈痹阻,上下交通不利所致,多上見暈眩,中見強硬,下見手麻、心悸等,均是氣虛絡(luò)瘀之患,治宜補氣通經(jīng),柔筋活絡(luò),采用張師師門所傳之補氣通絡(luò)方[5],功能補氣通絡(luò),解肌舒筋,化痰散瘀,清熱除濕,其效雖不能令骨刺等消失,卻可顯著緩解癥狀,解除患者當(dāng)下痛苦,提高生活質(zhì)量,達到人病共容的和諧狀態(tài)。
2.2.4 心脾兩虛證 腦為元神之府,心腦相通,皆賴氣血充養(yǎng)。 心脾氣虛血虧,元神動搖,心神不寧,上為頭暈?zāi)垦?,下則心悸失眠。 治療上張師習(xí)用補氣養(yǎng)血之歸脾湯以安神定志,對此類病證,最為合拍,臨床隨機加減,莫不隨手取效。
2.2.5 氣陰兩虛證 陰血不足,血脈無以充盈,加上陽氣不振,無力鼓動血脈,使氣血無力奉心養(yǎng)神發(fā)為眩暈,癥見頭暈?zāi)垦?,虛羸,少氣,或伴見心動悸,虛煩不眠,舌光少苔,或質(zhì)干而瘦小,脈虛數(shù)或結(jié)代。 治療上張師喜用益氣滋陰,通陽復(fù)脈之炙甘草湯。
2.2.6 脾虛氣陷證 張師認為腦為髓海,精明之府,諸陽之會,凡神思敏健、耳目聰明,皆賴精血以養(yǎng),中氣以充。 若氣虛下陷,不能上奉,則眩暈立至。 治以補中益氣,采用補中益氣湯化裁,效果滿意。
2.3 辨癥論治 張師治療眩暈,當(dāng)某癥表現(xiàn)突出,病情緊急,需要及時診治時,常在主方基礎(chǔ)上加以下藥物:眩暈明顯者,加天麻、鉤藤、珍珠母、石決明;納呆者,常加谷麥芽、雞內(nèi)金;脅肋部不適屬肝氣郁結(jié)者,加佛手、香附;腰膝酸軟屬腎氣不足者,加桑寄生、續(xù)斷;頭暈,見苔濁,屬痰濕盛者,加石菖蒲;久病成瘀者,舌多瘀暗,加山楂、三七、趕黃草;熱盛者,加梔子、知母、黃連;腹脹者,加青皮、陳皮、蘇梗。 至于眩暈無其他表現(xiàn),僅影像科檢查提示后循環(huán)缺血,則多考慮瘀阻脈絡(luò),擬活血化瘀為主,采用續(xù)命類方加減。
病例介紹
林某某,女,47 歲,2018 年 10 月 14 日初診。 主訴:眩暈月余。 病史:患者月余前家務(wù)后出現(xiàn)眩暈,臥床可緩解,急躁時加重,進行性加重,無神志不清,無惡心嘔吐、水腫等。頸部CT 示:頸椎生理曲度變直;頸動脈彩超示:椎基底動脈供血不足。 辰下:眩暈,起時即作,伴頸項部不適感,口苦,急躁,舌淡苔白,脈弦數(shù)。 處方:補氣通絡(luò)湯合天麻鉤藤飲加減,組成:黃芪 20 g,葛根 20 g,薏苡仁 20 g,牡蠣30 g,雞血藤 20 g,杜仲 12 g,天麻 12 g,鉤藤 12 g,珍珠母 20 g,石決明 20 g,板藍根 15 g,菊花 20 g,山楂 20 g。 7 劑,水煎服,日 1 劑,早晚飯后 40 min溫服。 患者于10 月21 日電話告知其藥后諸癥緩解,其效若神。 囑上方續(xù)進7 劑,2 個月后隨訪得知患者眩暈未再作。
按語:本案患者除眩暈外還可見口苦、急躁、脈弦數(shù),考慮肝膽陽氣升動太過,氣機逆亂;眩暈伴頸項部不適感,臥床可緩解,考慮氣虛痰瘀阻絡(luò)。 故以補氣通絡(luò),解肌舒筋,化痰散瘀,清熱除濕,平肝熄風(fēng)為主治之,方選張師師門驗方補氣通絡(luò)湯合天麻鉤藤飲化裁。 7 劑藥盡,患者諸癥緩解,起效迅捷。
眩暈之病因病機復(fù)雜,張師執(zhí)簡馭繁,運用“病、證、癥”三位一體診治眩暈。辨病方面,緊扣“氣血不足,髓海失榮”貫穿眩暈發(fā)病全過程的病機特點,治療上重視補氣血通絡(luò);辨證方面,主要病變臟腑以心、肝、脾、腎為主,治療上主張多臟同調(diào),治脾為主,兼調(diào)心、肝、腎,注重舌質(zhì)、舌苔及脈象的變化,細分虛實,免犯虛虛實實之戒;辨癥上,針對某一病癥表現(xiàn)突出時,及時在主方基礎(chǔ)上加用藥物。張師辨治眩暈經(jīng)驗也可為我們臨床辨治其他疾病提供了清晰的思路。