陳朝陽，韓新民

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

抽動(dòng)障礙（tic disorder，TD）是目前兒童精神神經(jīng)系統(tǒng)的常見?。?］，其 發(fā)病率較以往增多［2］，一 項(xiàng)meta 分析顯示我國(guó) TD 患病率為 6.1%［3］。 本病病程遷延、易反復(fù)，若不積極治療易共患多動(dòng)癥、焦慮癥、睡眠障礙等其他疾病，給患兒及家庭乃至整個(gè)社會(huì)帶來嚴(yán)重影響，因此，加強(qiáng)對(duì)本病的研究，探討安全有效的治療方案顯得尤為重要。 近年來，中醫(yī)藥療法在治療抽動(dòng)障礙方面的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯［4］，現(xiàn)從五行理論探討抽動(dòng)障礙的病因病機(jī)及辨證治療。

1 五行病機(jī)理論與抽動(dòng)障礙

五行病機(jī)是運(yùn)用五行學(xué)說來說明臟腑生理功能，以及生克制化相互影響傳變的病機(jī)理論［5］。 五行歸類中，肝主風(fēng)，屬木。風(fēng)性主動(dòng)、善行而數(shù)變，肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)，開竅于目，抽動(dòng)障礙癥狀變幻多端，患兒常以眨眼為首發(fā)癥狀，情志因素是本病誘發(fā)或加重的重要原因。 本病病變臟腑主要責(zé)之于肝，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是病機(jī)關(guān)鍵。 五臟有賴于肝氣升發(fā)，肝臟有病，?？衫奂八K，肝氣和則五臟安，生生不息。但抽動(dòng)障礙的發(fā)生受多因素影響，病機(jī)復(fù)雜，若僅著眼于肝而論，予以疏肝、平肝、補(bǔ)肝、柔肝等治法，不探究其他病因病機(jī)，可能會(huì)事倍功半，難以獲得較好療效。 因此有必要基于五行理論，探討抽動(dòng)障礙的病因病機(jī)及辨證治療。

1.1 肝木生風(fēng)，風(fēng)勝則動(dòng)，從肝論治 風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)與肝密切相關(guān)，是臟腑氣血失調(diào)，體內(nèi)陽氣亢逆的病理表現(xiàn)。 肝木失和，肝氣疏泄失常為風(fēng)動(dòng)之關(guān)鍵?！夺t(yī)碥》有言：“百病皆生于郁。郁而不舒則皆肝木之病矣。 ”小兒因過于嬌慣，稍有不順易焦躁，同時(shí)受學(xué)業(yè)壓力大、教育方式不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懀字赂螝庥艚Y(jié)。 萬全有言：“肝主風(fēng)，小兒病則有熱，熱則生風(fēng)。 ”肝郁日久，化火生風(fēng)，出現(xiàn)抽動(dòng)諸癥。 肝主筋，機(jī)體運(yùn)動(dòng)由肝所主，并通過肝藏血的生理機(jī)能來調(diào)節(jié)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)可見筋脈拘攣、手足震顫等癥。 《金匱真言論》有言：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)。”東風(fēng)生于春季，肝有病時(shí)可反應(yīng)在頸項(xiàng)，抽動(dòng)初期多以肩頸以上抽動(dòng)為主，部分有仰頸扭頭癥狀的患兒張口位X 片檢查示寰樞關(guān)節(jié)不對(duì)稱。 治療上予疏肝平肝的同時(shí)，應(yīng)勿忘滋養(yǎng)肝血。

小兒為“純陽”之體，具有生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速的生理特點(diǎn)，因此肝陽易旺，“肝常有余”。胡成群教授認(rèn)為小兒抽動(dòng)穢語綜合癥的臨床表現(xiàn)與 “肝風(fēng)”關(guān)系密切，且“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝主風(fēng)屬木，“風(fēng)勝則動(dòng)”，依此病機(jī)確立“瀉肝熄風(fēng)法”治療，效果顯著［6］。 肝主藏血，體陰而用陽，疾病日久不愈，損傷陰液，傷及陰血，血虛生風(fēng)發(fā)為抽動(dòng)。 胡天成教授［7］認(rèn)為抽動(dòng)諸癥因肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而致，依據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”理論，在止痙散基礎(chǔ)上加四物湯，用熟地黃15 g（有虛熱者則用生地黃），白芍10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，全蝎 10 g，蜈蚣 1 條，并隨癥加減配伍，平肝熄風(fēng)的同時(shí)，配合養(yǎng)血柔肝，療效顯著。

1.2 心火有余，風(fēng)火煽動(dòng)，從心肝論治 神為心所藏，臟腑為心所主，人體生命活動(dòng)、思維意識(shí)等由心所統(tǒng)帥。 抽動(dòng)的癥狀可在特定情況下或經(jīng)人制止后，患兒發(fā)揮主觀能動(dòng)性而短暫控制。 小兒心常有余，受社會(huì)環(huán)境、心理壓力等因素影響，情志失調(diào)，擾動(dòng)心神，心經(jīng)火旺，子病及母，心肝風(fēng)火相煽，抽動(dòng)頻作。 心無所依，神無所主，言為心聲，發(fā)聲性抽動(dòng)可由喉中吭聲、清嗓子等癥狀逐漸表現(xiàn)為口出穢語等。 心神不寧或心氣不舒，又可致患兒伴發(fā)多動(dòng)癥、抑郁癥、焦慮癥等。 心肝相互為用，共司人體精神情志活動(dòng)，木可生火，心火與肝火互相引動(dòng)，心肝同病。 基于此，治療上當(dāng)在調(diào)肝的同時(shí)，注重清心寧神。

楊麗旋等［8］結(jié)合錢仁義教授相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)基礎(chǔ)理論，認(rèn)為隸屬神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病的多發(fā)性抽動(dòng)癥與心肝二臟關(guān)系密切，因此以“心肝有余”為理論基礎(chǔ)，從心肝論治，在清肝平肝的同時(shí)加入清心安神之品，取得較好療效。

1.3 脾虛風(fēng)痰，土虛木乘，從肝脾論治 《育嬰秘訣》言：“脾虛則吐瀉生風(fēng)。 ”小兒先天脾常不足，加之后天飲食喂養(yǎng)不當(dāng)，脾虛運(yùn)化失調(diào)致痰濕內(nèi)停。痰邪致病廣泛，變幻多端，隨氣升降內(nèi)達(dá)臟腑，外致筋膜肌肉。 土虛木橫，痰飲挾風(fēng)邪走竄，上蒙清竅，擾亂心神，出現(xiàn)注意力不集中、睡眠質(zhì)量欠佳、脾氣急躁等癥；脾在體合四肢、主肌肉，且“唇為脾之華，口乃脾之竅”，風(fēng)痰走竄經(jīng)絡(luò)肌肉，四肢出現(xiàn)甩、踢、跺、顫等癥，面部可見努嘴、張口、口唇蠕動(dòng)等癥；痰氣凝結(jié)于咽喉，出現(xiàn)喉中吭聲、清嗓子等癥。 肝與脾之間疏泄與運(yùn)化相互為用， 肝疏泄有度有助于脾運(yùn)化正常，則不生痰濕，脾運(yùn)化調(diào)暢有助于肝疏泄正常，以防“土壅木郁”。 木可克土，土虛木橫，故治療上應(yīng)遵循治未病的治則，“見肝之病， 知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，調(diào)肝不忘補(bǔ)脾，扶土抑木以達(dá)土木平衡。

賴東蘭［9］認(rèn)為兒童抽動(dòng)癥的病理基礎(chǔ)主要為“肝常有余”，同時(shí)與“脾常不足”密切相關(guān)。 脾虛不能化氣生血，滋養(yǎng)肝陰，濡養(yǎng)肌肉，血虛生風(fēng)，走竄機(jī)體，出現(xiàn)抽動(dòng)諸癥，故病位主要在肝和脾。 治療上應(yīng)肝脾同調(diào)，采用柔清疏瀉調(diào)肝的同時(shí)，不忘扶土顧護(hù)脾胃，配合六君子湯加減抑木扶土，并少用礦石類藥物以免損傷脾胃，多獲良效。 王素梅教授［10-11］認(rèn)為本病病變臟腑主要責(zé)之肝脾，一方面脾虛不能制肝，肝亢生風(fēng)；另一方面，肝失疏泄，肝木克脾，脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰。肝脾不和，風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)，致抽動(dòng)不已。 采用抑木扶土、平肝熄風(fēng)的治法，自擬“健脾止抽方”，選用太子參、白術(shù)、陳皮、半夏、茯苓、防風(fēng)、鉤藤、川芎、白芍、木瓜、石菖蒲、葛根、谷精草、伸筋草、山藥加減，多獲良效。

1.4 金失清肅，木失承制，從肝肺論治 風(fēng)有“內(nèi)風(fēng)”“外風(fēng)”之別，陳文中云：“世言熱極生風(fēng)，而不知風(fēng)寒暑濕之氣亦能生風(fēng)也”。肺為嬌臟，五行屬金，外合皮毛，開竅于鼻，風(fēng)邪外襲，首先犯肺，感冒受涼常為抽動(dòng)癥狀誘發(fā)或加劇的重要原因之一。 小兒肺臟嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外功能不足，加之護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，易感外邪。 感冒以風(fēng)邪為主，易夾他邪侵犯肺衛(wèi)，擾動(dòng)氣機(jī)。肺氣虧虛，肺失宣降，肝有余而亢動(dòng)，金不能克木，致肝升太過，引發(fā)抽動(dòng)。 肝在左主升，肺在右主降，肺不僅主呼吸之氣，也主一身之氣的調(diào)暢，肝與肺一升一降，相互制約又相互為用。 若肺臟宣降失調(diào)，肺金不能克制肝木，肝木疏泄不及或太過則可出現(xiàn)風(fēng)動(dòng)之象。 治療上當(dāng)肝肺同調(diào)，佐金平木，以復(fù)肝肺平衡狀態(tài)。

馬丙祥教授［12］認(rèn)為兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥與肝肺二臟密切相關(guān)，根據(jù)其病因和癥狀不同，設(shè)立肝肺失調(diào)證，下分肺失宣肅、肝氣內(nèi)郁證，肺失宣肅、肝火內(nèi)盛證，肺失宣肅、脾虛肝亢證，肺失宣肅、肝亢風(fēng)動(dòng)證4 個(gè)證型，以祛外風(fēng)，熄內(nèi)風(fēng)，調(diào)和臟腑氣血為治法，自擬“調(diào)肺理肝湯”加減，取得較好療效。 方藥組成：荊芥 6 g，防風(fēng) 10 g，薄荷 6 g，蟬蛻 10 g，辛夷 10 g，蒼耳子 10 g，茯苓 20 g，姜半夏 10 g，枳實(shí)6 g，川芎 10 g，天麻 10 g，鉤藤 10 g，甘草 6 g。 小兒肝陽易旺，易動(dòng)肝風(fēng)，肺臟未充實(shí)，易受邪氣侵犯，王雪峰教授［13］結(jié)合五行生克制化理論，認(rèn)為“風(fēng)邪犯肺，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)”為兒童短暫性抽動(dòng)障礙的主要病機(jī)，提出了從肺肝論治，擬定“清肺調(diào)肝方”（石菖蒲、天麻、白芍、鉤藤、桑白皮、白鮮皮、遠(yuǎn)志、青葙子、辛夷花、黃芩、桔梗、麥冬、鉤藤、茯苓、全蝎、炙甘草）隨癥加減，治療53 例短暫性抽動(dòng)障礙患兒12周后，有效率達(dá)96%，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.5 腎虛風(fēng)動(dòng)，水不涵木，從肝腎論治 《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中有言：“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動(dòng)?！眱?nèi)風(fēng)的產(chǎn)生是因機(jī)體陽氣的變動(dòng)，如精血虧損不能涵養(yǎng)肝木，肝陽偏亢引發(fā)內(nèi)風(fēng)。 小兒先天腎常不足，抽動(dòng)日久可傷及腎陰。 腎水虧虛，母病及子，肝木失養(yǎng)，引發(fā)風(fēng)動(dòng)之象，出現(xiàn)肌肉筋脈拘攣、喉頭痙攣等癥，伴有頭暈眼花、手足汗多、健忘、夜寐不安、舌質(zhì)紅苔少、脈象細(xì)數(shù)等陰虛的癥狀。 治療上需平肝木，滋腎水，以達(dá)到治本之效。

吳杰妍等［14］提出從肝腎論治小兒抽動(dòng)癥，以滋養(yǎng)肝腎為治則，采用“滋養(yǎng)肝腎方”（珍珠母、牡蠣、柏子仁、柴胡、積殼、白芍、龍骨、石解、生地黃、酸棗仁）加減治療本病34 例，并與口服硫必利23 例做對(duì)照，治療12 周后治療組總顯效率為47.1%，顯著高于對(duì)照組的 23.5%（P＜0.05）。韓新民教授［15］認(rèn)為一方面本病日久多耗傷肝腎陰血，另一方面，小兒感邪后易化火傷津， 肝失腎水涵養(yǎng)及血液濡潤(rùn)，出現(xiàn)肝陽上亢諸癥，故抽動(dòng)障礙后期常選用六味地黃湯加減以補(bǔ)腎陰，平肝陽。

2 討 論

木火土金水，肝心脾肺腎，五行對(duì)應(yīng)五臟，臟腑之間相互影響，相互依存。 運(yùn)用五行理論說明臟腑生理病理，并對(duì)抽動(dòng)障礙進(jìn)行病因病機(jī)分析，可有效指導(dǎo)臨床治療?！帮L(fēng)者，厥陰木氣之所化也”“木氣主動(dòng)，動(dòng)而不通，則成風(fēng)”。 抽動(dòng)障礙初期多因外風(fēng)引動(dòng)肝風(fēng)，或肝氣郁結(jié)日久生風(fēng)所致，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是抽動(dòng)障礙的關(guān)鍵病機(jī)，隨著病情發(fā)展可累涉多個(gè)臟腑。 木可克土，或土虛木乘，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生，隨風(fēng)邪走竄，抽動(dòng)癥狀反復(fù)多樣；木氣生火，或心火亢盛，子病及母，致風(fēng)火相煽，心神擾動(dòng)可伴發(fā)多動(dòng)癥、焦慮癥、睡眠障礙等；金可克木，金氣虛弱，木失承制，過于升發(fā)，故感寒受涼后抽動(dòng)癥狀易復(fù)發(fā)；后期子盜母氣，五行之水處于過度消耗的狀態(tài)，水不涵木，出現(xiàn)陰虛風(fēng)動(dòng)，肝陽上亢之象。雖然抽動(dòng)臨床癥狀復(fù)雜多樣，但應(yīng)用五行理論，仔細(xì)探究本病每一證候的病因病機(jī)，予以辨證論治，可獲得較好效果。 同時(shí)，應(yīng)注重與患兒家長(zhǎng)溝通，做好健康宣教，在家庭教育上不打罵，以鼓勵(lì)為主，為患兒成長(zhǎng)營(yíng)造寬松的環(huán)境；在生活習(xí)慣上，避免接觸電子產(chǎn)品，并配合健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、按時(shí)起居等，以防誘發(fā)抽動(dòng)障礙，同時(shí)也有利于患者病情恢復(fù)。