新型冠狀病毒肺炎患者應(yīng)激性心理障礙特點及心理疏導(dǎo)應(yīng)用

張彥敏，周小東，溫曉華，牛曉芬，董俊嬋，劉 宏

2019年12月以來，武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎病例，現(xiàn)已證實為2019新型冠狀病毒(2019-novel coronavirus, 2019-nCoV)引起的肺炎，稱為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)。COVID-19診療方案指出“患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)當加強心理疏導(dǎo)”。為了緩解COVID-19患者的心理壓力，提高心理免疫力，增強戰(zhàn)勝疫情的信心，國家衛(wèi)生健康委員會要求各地科學(xué)、規(guī)范地開展心理危機干預(yù)相關(guān)工作。當人們面臨新型傳染病疫情暴發(fā)時，由于患者對病原特點、致病性、傳播特點和預(yù)后在認識上的不足，防控措施上的不完善，使得恐慌心理也在逐步蔓延，加強緊急心理疏導(dǎo)勢在必行。科學(xué)的心理疏導(dǎo)既保持身心健康又增強免疫抵抗力，對緩解COVID-19患者的心理有重要價值，是抗疫勝利的重要保障[1]。

1 COVID-19患者應(yīng)激性心理障礙的特點

應(yīng)激性心理障礙是一組由心理、社會因素和生物因素共同作用引起的心理障礙，分為急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder, ASD)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)和適應(yīng)障礙三類。災(zāi)難發(fā)生后引起的相關(guān)應(yīng)激障礙是國內(nèi)外研究較新和集中的一個領(lǐng)域。有研究發(fā)現(xiàn)，重大災(zāi)難后各類應(yīng)激障礙的發(fā)生率為10%～20%[2]。COVID-19在心理學(xué)上被認為是創(chuàng)傷應(yīng)激性事件[3]，如不進行有效的心理疏導(dǎo)，將會產(chǎn)生心理障礙[4]。韓慧琴等[5]研究認為，對COVID-19患者應(yīng)盡早開展心理疏導(dǎo)，可減少對心理產(chǎn)生的潛在、遠期影響。

1.1應(yīng)激性心理障礙的誘發(fā)因素 COVID-19被WHO列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，COVID-19患者受多重應(yīng)激導(dǎo)致應(yīng)激性心理障礙。誘發(fā)因素包括：①疫情本身。COVID-19是一種致病性強、傳播速度快、涉及面廣，人普遍易感，各年齡段均可發(fā)病[6]，并有較高病死率的傳染性疾病[7]，因其突如其來給患者身心健康帶來了極其嚴重的威脅[8]。②武漢封城后，醫(yī)療資源超負荷運轉(zhuǎn)，防護物資緊缺等引起恐慌。③初期對2019-nCoV認識不夠，網(wǎng)上一些不利傳言等綜合因素對COVID-19患者構(gòu)成了莫大的心理壓力。④完全陌生的隔離病房，感染防護的層層包裹，與社會隔離，又擔憂與自己接觸過的家人或朋友的安危。⑤缺乏特異性治療手段，對治療醫(yī)生的不信任，害怕錯診、漏診，擔心藥物不良反應(yīng)和預(yù)后等。

1.2COVID-19患者常見應(yīng)激性心理障礙

1.2.1ASD：ASD是COVID-19發(fā)生后較早出現(xiàn)的心理障礙之一，患者在應(yīng)激性事件后若干分鐘至若干小時便可出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)小時至1周，如果未及時行心理干預(yù)，將發(fā)展為PTSD[9]。ASD的出現(xiàn)與否及嚴重程度，不僅與疫情本身有關(guān)，而且與患者的人格特點、對疫情的認知和態(tài)度、應(yīng)對方式以及當時軀體健康狀態(tài)等情況有關(guān)。由于2019-nCoV的高傳染性、防護和隔離措施等，給患者身心健康帶來嚴重威脅，加重其心理負荷，從而產(chǎn)生急性應(yīng)激反應(yīng)。大多患者初期表現(xiàn)為“茫然”或“麻木”，精神運動性抑制者表現(xiàn)為目光呆滯、表情茫然、退縮、木僵狀態(tài)；精神運動性興奮者表現(xiàn)為喊叫、沖動、過激行為等，并伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如心動過速、出汗等[10]。

1.2.2PTSD：PTSD的發(fā)生大多與公共突發(fā)事件有關(guān)，如此次疫情突發(fā)致使患者出現(xiàn)強烈的心理和生理反應(yīng)。Fullerton等[11]研究顯示，ASD對更長時間的PTSD患病率有一定的預(yù)測作用。PTSD是應(yīng)激相關(guān)障礙中臨床癥狀最嚴重、預(yù)后最不好的一類應(yīng)激障礙。有研究表明，心理治療能有效地減輕PTSD患者癥狀[12]。PTSD患者表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)錯覺、幻覺，回避，情感麻痹(淡漠、木然)，社會性生活退縮(如避免與人交流和聽天由命等)。

1.2.3適應(yīng)障礙：適應(yīng)障礙是一種對明顯生活改變或應(yīng)激事件的后果進行適應(yīng)期間出現(xiàn)主觀感覺痛苦和情緒紊亂的狀態(tài)，多在應(yīng)激性事件后1～3個月發(fā)生。由于COVID-19患者受醫(yī)院隔離區(qū)的陌生環(huán)境、各種嚴密的防護措施、疫情突發(fā)的不確定性等因素的綜合刺激，出現(xiàn)各種非理性情緒和非理智思維，加之患者適應(yīng)能力差，故導(dǎo)致適應(yīng)障礙。以情緒障礙為主者，因被隔離行動受限，主要表現(xiàn)為不知所措和無所適從，出現(xiàn)恐懼、焦慮、憤怒或抱怨、沮喪、孤獨和被拋棄等不適癥狀。以認知障礙為主者，因?qū)?019-nCoV認識不足，對治療缺乏信心，主要表現(xiàn)為采用非正常和理性的行為，出現(xiàn)多疑、敏感、偏激、固執(zhí)、推理和判斷力下降等現(xiàn)象。以行為方面障礙為主者，主要表現(xiàn)為為了緩沖應(yīng)激帶來的影響而做出的應(yīng)對行為，包括逃避與回避、退化與依賴、敵對與攻擊、無助與自憐等行為。

2 COVID-19患者的心理疏導(dǎo)

2.1疏導(dǎo)負面情緒，給予人文關(guān)懷 情緒表達是機體應(yīng)對環(huán)境變化時的反應(yīng)，有研究認為，情緒表達對于疏解情緒、保持健康有著重要的作用[13-14]。醫(yī)護人員可主動關(guān)心COVID-19患者，認真傾聽主訴，與其共情，真正了解其所思、所想和感受；告知患者嘗試識別與接納自己的情緒，不要隱藏，采取不否認、不排斥的做法。允許患者合理宣泄、釋放消極的情緒，及時采用正確的途徑和方法排解，回避或壓抑不良情緒會導(dǎo)致免疫力下降，器官功能紊亂。對于不善表達的患者，指導(dǎo)其采取日記的形式，通過文字記錄抒發(fā)自己的感受，或通過繪畫的方式表達情緒；對于善于交流的患者，通過親朋好友間的有效正能量溝通進行心理疏導(dǎo)；情況嚴重者可尋求專業(yè)人士幫助。通過上述方法堅持一段時間，患者負面情緒就會慢慢好起來，并鼓勵患者堅持下去[13]。良好的情緒將對疾病產(chǎn)生良好的影響，積極講解控制情緒對治療的重要性，鼓勵患者勇敢面對疾病。

2.2保持放松狀態(tài)，輕松應(yīng)對疾病 COVID-19患者在入院初期，病情變化進入平臺期和癥狀反復(fù)出現(xiàn)時，就會出現(xiàn)焦慮不安、恐懼狀態(tài)，在一定程度上會影響治療的依從性[5]。對這類患者，醫(yī)護人員可指導(dǎo)患者采用呼吸訓(xùn)練、正念冥想、暗示治療[15-16]、音樂療法[17]、正念減壓[18]等方法。大量研究證實，積極運用上述方法有助于緩解患者焦慮恐懼、改變認知、提高免疫力，甚至對患者大腦有可塑性改變作用，最終使患者在心理、身體方面重新獲得平衡。

2.3真情陪伴，用“心”治心病

2.3.1“心”處方一——特殊的“面對面”交流：作為特殊期間的COVID-19患者，只有醫(yī)患雙方相互信任，才能更好地開展救治，取得良好的治療效果。以人為本，建立醫(yī)患互信，尊重患者，體貼患者，關(guān)愛患者。在隔離病房層層防護和隔離措施下，使護患雙方交流受阻，甚至不知道醫(yī)護人員原本的樣子，為消除之間的隔閡，醫(yī)護人員制定了特殊的胸卡——天使“大頭貼”，把每人摘掉口罩的樣子掛在隔離衣上，工作時帶入隔離病區(qū)與患者“面對面”交流，這種人性化方式極大提升患者對醫(yī)護人員的信任度。

2.3.2“心”處方二——建立病區(qū)“家庭”微信群：病區(qū)“家庭”微信群成員除了醫(yī)生、護士和患者，還有家屬、朋友、心理專家等，通過微信群向病區(qū)這個大家庭里的每位COVID-19患者傳遞心理情緒正能量并引導(dǎo)[19]。在微信群里通過語音、視頻正面宣傳重要人物的重要講話和分享已治愈者的經(jīng)驗，給予鼓勵和實質(zhì)性幫助，疏導(dǎo)患者的心理問題?；颊呖梢詫崟r與醫(yī)護人員聯(lián)系，實行無縫接交流。并肩作戰(zhàn)的“患友”間應(yīng)相互鼓勵、相互打氣、相互肯定，一人心理不好，其他人就要多給予陪伴幫助，因為我們是一個團隊在戰(zhàn)斗[20]。同患者進行“話療”，保障一定的時間去跟患者交流、溝通，給患者帶來充分的安全感和歸屬感。通過發(fā)揮醫(yī)護人員、家庭、親友和心理支持等多方面的社會支持可以緩解患者消極身心反應(yīng)，增強面對現(xiàn)實和戰(zhàn)勝2019-nCoV的勇氣。國內(nèi)外學(xué)者均有此類報道[21-22]。

2.3.3“心”處方三——活動戰(zhàn)疫情：在隔離病區(qū)安排適宜的娛樂活動，防止COVID-19患者情緒的進一步惡化，改變消極情緒，使其獲得對生活的掌控和愉悅的感受。醫(yī)護人員在治療之余應(yīng)帶領(lǐng)患者在病區(qū)空地進行舞蹈、瑜伽、太極、八段錦等活動，可通過抖音上傳到“家庭”微信群與“家人”分享，以此來緩解患者焦慮的軀體反應(yīng)[23-24]。這樣互動不僅使患者和醫(yī)護人員的關(guān)系更融洽，而且讓患者更好配合治療，同時還能愉悅身心，緩解緊張、焦慮情緒。

2.4幫助患者重塑認知方式和行為訓(xùn)練 有研究認為，創(chuàng)傷后個體負性自動思維和不良的應(yīng)對方式等因素將導(dǎo)致個體產(chǎn)生ASD[25]。認知重建是通過改變疫情后患者的自動復(fù)性認知，讓患者重獲安全感和成就感。首先醫(yī)護人員要引導(dǎo)COVID-19患者正確認知疫情，疫情就像敵人，你弱它就強。告知患者要試著以積極的心態(tài)去面對權(quán)威資訊，提醒患者控制每天關(guān)注疫情信息的時間，多關(guān)注疫情防控進展方面的積極信息和一些成功治愈案例，不要聽信一些小道消息甚至不切實際的網(wǎng)絡(luò)謠言，從而減少負面信息帶來的心理負擔[26]。告知患者可信和準確的信息尤為重要，要通過正規(guī)渠道獲取政府權(quán)威的疫情信息，可改善患者的認知，消除其焦慮和恐慌心理，使其冷靜對待疫情和病情。了解政府對COVID-19患者實行的補助政策，解除其對醫(yī)療費用的擔憂?？蛇m當鼓勵癥狀改善者，向患者傳達病情好轉(zhuǎn)的消息，正性提醒和引導(dǎo)，使其保持理性平和的心態(tài)對待疫情[27]。目前許多國家的PTSD防治指南已將認知行為治療列為一線心理治療技術(shù)。

2.5提供安全、舒適合理的隔離病區(qū) 隔離期間，機體無法適應(yīng)環(huán)境的刺激易產(chǎn)生異常行為反應(yīng)，若不及時調(diào)整可造成嚴重身心損害。為COVID-19患者提供清潔、整齊、舒適和安全的環(huán)境，保持規(guī)律生活[28]，合理調(diào)整作息時間，保障飲食結(jié)構(gòu)多樣化、營養(yǎng)全面，盡可能減少患者對新環(huán)境的陌生感,幫助其適應(yīng)隔離環(huán)境[29]。

2.6多方合作，實現(xiàn)人工智能(artificial intelligence，AI)干預(yù) 朱穎之等[30]開發(fā)的虛擬視景生物反饋系統(tǒng)由心率信號采集模塊、呼吸信號采集模塊、腦電信號采集模塊、信號統(tǒng)一處理模塊等9大模塊組成，集呼吸、心率、腦電波、視覺和聽覺為一體。應(yīng)用虛擬實景系統(tǒng)對COVID-19患者進行心理疏導(dǎo)，進入隔離病房的醫(yī)護人員，通過信號采集硬件完成對腦電波、呼吸、心率的采集工作，將捕捉到的腦電波、心率、肌電等隱蔽人體生物信號回傳到后方數(shù)據(jù)庫，計算機和專家團隊分析基于數(shù)據(jù)模型上的心理變化規(guī)律，及時提出預(yù)警信號并告知前方醫(yī)護人員，快速給予針對性的跟進心理干預(yù)，從而進行有意識地控制、調(diào)節(jié)患者的生理活動與心理活動，實現(xiàn)機體功能的整體調(diào)節(jié)。

3 研究展望

通過此次抗擊COVID-19疫情，對于住院隔離患者，由于受限于防護和隔離措施等多重影響，使得傳統(tǒng)的心理疏導(dǎo)工作難以開展。此次疫情中電話、微信及微信群支持等手段的運用價值已經(jīng)凸顯，未來的溝通交流手段相信會進一步發(fā)展。隨著互聯(lián)網(wǎng)、智能手機等網(wǎng)絡(luò)數(shù)字技術(shù)的興起，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺開展實時心理疏導(dǎo)，極大滿足了COVID-19患者的心理健康需求。AI的強勢開發(fā)，為今后的發(fā)展提供了諸多機會。當前AI在心理衛(wèi)生服務(wù)方面正逐步興起，如虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)技術(shù)已經(jīng)顯示出良好的治療效果。隨著AI技術(shù)的推進，精細化的大數(shù)據(jù)分析能力能夠更深入地對患者進行認知結(jié)構(gòu)分析，VR技術(shù)的應(yīng)用能讓患者在模擬場景的輔助下緩解心理問題，還可以采用聊天機器人對患者進行心理疏導(dǎo)，利用大數(shù)據(jù)和AI技術(shù)進行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控來分析有心理障礙的行為模式從而進行心理疏導(dǎo)，為今后類似疫情中的心理危機干預(yù)，提供實用技術(shù)開發(fā)的有效線索[31-32]。

綜上，適度的心理應(yīng)激有利于患者積極防御疫情，但長期處于不良情緒中，則會損害人的身心健康[10]。大量研究證明，人如果長期處于不良情緒中，負面情緒會通過下丘腦-垂體、下丘腦-神經(jīng)途徑激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)等，從而使血中血管緊張素Ⅱ及皮質(zhì)類固醇的濃度升高，對B淋巴細胞分泌抗體和T淋巴細胞分化增殖能力產(chǎn)生抑制作用，使身體免疫力下降而影響治療效果[33-34]。心理干預(yù)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件所導(dǎo)致的心理障礙意義重大[35]。有研究證實，災(zāi)難中進行過心理疏導(dǎo)的患者出現(xiàn)心理障礙的概率較低[36]。毛雪梅等[37]研究顯示，心理干預(yù)在災(zāi)難與創(chuàng)傷后心理應(yīng)激患者的心理疏導(dǎo)中取得了良好的臨床效果，提升了患者的生活質(zhì)量，改善了患者預(yù)后。心理干預(yù)是一種通過調(diào)動處于危機中的個體自身潛能，重新建立或恢復(fù)危機暴發(fā)前的心理平衡狀態(tài)的心理咨詢和治療技術(shù)。此次同時利用傳統(tǒng)方法與AI技術(shù)相結(jié)合的心理疏導(dǎo)，為今后類似疫情中出現(xiàn)急性心理障礙的患者提供了更加實用化、科技化、先進化的心理健康服務(wù)。