一例重癥胰腺炎的病例分析

方秀琴

（昆山宗仁卿紀念醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300）

1 病史摘要

患者，女，58歲，1天前進食黃鱔后出腹痛不適，上中腹為著，呈持續(xù)性隱痛，向腰背部放射，彎腰抱膝位緩解，伴惡心，無嘔吐，感腹脹，體溫：37.2℃，查【急診血常規(guī)】（2019年07月07日）血：CRP↑＞200，白細胞↑15.61*109/L，中性粒細胞%↑84.9%，血鈣↓2.08 mmol/L，【急診生化】（2019年07月07日）血：谷丙轉氨酶（干）↑385.2 U/L，谷草轉氨酶（干）↑668.0 U/L，結合膽紅素（干）↑9.4 umol/L，非結合膽紅素（干）14.1 umol/L，r谷氨酰轉肽酶↑289.3 U/L，葡萄糖（干）↑8.9 mmol/L，血總淀粉酶（干）↑＞1200 U/L；（2019年07月07日）血氣分析：紅細胞比積↑51.9%，血紅蛋白↑160 g/L，氧分壓↓66.7 mmHg，氧飽和度↓93.1%；上腹平掃CT：（1）急性胰腺炎：胰腺腫脹，胰管無擴張，胰周見斑片狀滲出影。（2）脂肪肝。（3）右腎中部含脂密度灶?；颊哂刑悄虿∈窋?shù)年，血糖控制及用藥不祥。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后予以禁食，奧曲肽（0.3 mg、q12 h）靜滴泵入；甲磺酸加貝酯（300 mg、qd、靜滴）抑制胰酶活性；艾司奧美拉唑鈉（艾速平）（40 mg、bid、靜滴）抑酸；患者結合膽紅素（干）↑9.4 umol/L，谷丙轉氨酶（干）↑385.2 U/L，給予還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭）針（上基）（1.8 g，qd，靜滴）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（喜美欣）針（1000 mg，qd，靜滴）、乙酰半胱氨酸（阿思欣泰）注射液（4 g，qd，靜滴）保肝；患者入院查【急診血常規(guī)】（2019年07月07日）CRP↑＞200，白細胞↑15.61*109/L，中性粒細胞%↑84.9%，血鈣↓2.08 mmol/L，臨床給予比阿培南（天冊）針（0.3 g、q8h，靜滴），嗎啉硝唑（邁靈達）氯化鈉注射液（0.5 g，bid，靜滴）抗感染，治療3天后，（07月10日）患者白細胞↑10.53*109/L，中性粒細胞%↑84.4%，CRP↑193，停用甲磺酸加貝酯（300 mg、qd、靜滴）；又治療2天后，（07月12日）患者白細胞↑10.13*109/L，中性粒細胞%↑77.1%，CRP↑180，患者感染癥狀腹部體征好轉改為奧曲肽（0.1 mg、q12h）皮下注射，開放低脂半流飲食；繼續(xù)治療3天后，（07月15日）患者白細胞↑12.64*109/L，中性粒細胞%↑78.5%，CRP↑95.5，感染指標下降，停用比阿培南（天冊）針（0.3 g、q8h，靜滴），換用氨曲南（2 g，bid，靜滴）降階梯治療，治療2天后，（07月17日）白細胞8.41*109/L，中性粒細胞%↑73.4%，CRP↑47，好轉出院，出院帶藥泮托拉唑鈉腸溶膠囊（泮立蘇）（每次1粒，餐前，qd），鹽酸二甲雙胍緩釋片（每次1片，餐后，tid）、酪酸梭菌活菌（米雅）片（一次2片，餐后，tid）、米曲菌胰酶（慷彼申）片（一次2片，餐后，tid）。

3 抗感染治療分析

3.1 初始抗感染治療分析

該患者為中老年女性，有糖尿病史數(shù)年，此次胰腺炎診斷明確，入院當天CRP↑＞200，白細胞↑15.61*109/L，中性粒細胞%↑84.9%，血鈣↓2.08 mmol/L,腹部CT提示胰腺腫脹，胰管無擴張，胰周見斑片狀滲出影。患者癥狀較重，滲出明顯，且該患者有感染高危因素，有抗生素使用指征。推薦方案包括：（1）碳青霉烯類，（2）青霉素+β內(nèi)酰胺霉抑制劑，（3）第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；（4）喹諾酮+抗厭氧菌。臨床給予比阿培南（天冊）針（0.3 g、q8h，靜滴）和嗎啉硝唑（邁靈達）氯化鈉注射液（0.5 g，bid，靜滴）抗感染治療。

3.2 降階梯方案選擇

患者應用比阿培南治療11天后，腹脹癥狀好轉，各項感染指標都持續(xù)降低，說明患者感染癥狀得到了有效控制，并且為避免細菌耐藥，臨床停用比阿培南，實施降階梯治療，選擇注射用氨曲南（2 g，bid，靜滴）繼續(xù)進行抗感染。氨曲南（AZT）屬非典型的單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，主要通過抑制細菌細胞壁的合成而起殺菌作用，對革蘭氏陰性（G-）桿菌細胞膜上的青霉素結合蛋白3（PBP-3）有高度親合力，使細菌細胞的分裂受阻而形成絲狀體，從而導致細菌體溶解死亡；而對革蘭氏陽性（G+）菌因不能與該類細菌的PBPS大量結合而抗菌作用弱。

4 總 結

SAP的繼發(fā)感染主要由革蘭陰性菌和厭氧菌引起。預防性使用抗生素，不僅可以降低胰腺壞死繼發(fā)感染的可能性，還可以降低膿毒癥的發(fā)生率和腹腔膿腫、肺部感染等其他臟器的感染率。在急性胰腺炎發(fā)病早期應注重維護臟器功能。臨床藥師每日參與查房，了解患者實際情況，及時調(diào)整抗生素，規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物，增強抗菌治療效果；積極參與用藥監(jiān)護，減少藥物不良反應。