向 陽(yáng)

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310012)

放射性頜骨壞死是指在腫瘤還未復(fù)發(fā)或出現(xiàn)殘余的情況下，由于骨組織被放射線照射導(dǎo)致其暴露在皮膚或粘膜外，且三個(gè)月未愈合就稱為放射性頜骨壞死[2]。從臨床實(shí)踐上看，頭頸部腫瘤的放化療需要六個(gè)月才會(huì)出現(xiàn)放射性頜骨壞死。當(dāng)前，針對(duì)放射性頜骨壞死病癥的發(fā)病原因還未得到清楚準(zhǔn)確的闡明。

1 放射性頜骨壞死的致病因素

1.1 放射線

放射性頜骨壞死與放射線的關(guān)系已經(jīng)被得到證實(shí)，眾所周知放射線具有較強(qiáng)的輻射效果，主要包含放射總量、近距離放療、放射大小、光子能量以及分割模式。放射的劑量增大會(huì)導(dǎo)致?lián)Q放射性頜骨壞死的概率越大，當(dāng)前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為在60Gy以上的放射量具有較強(qiáng)的危險(xiǎn)性[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，如適形調(diào)強(qiáng)放射治療能夠讓很小一部分的體積的骨組織暴露在表皮外面，被放射線照射，在一定程度上能夠降低放射性頜骨壞死出現(xiàn)的概率。螺旋斷層放射治療是醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的一種新型治療方式，不僅能夠達(dá)到較強(qiáng)的治療效果，還能夠降低組織或其他骨組織的輻射量，從而降低患者患放射性頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 創(chuàng)傷和手術(shù)

患有放射性頜骨壞死的患者有一部分是因?yàn)樵诜暖熀髮?shí)施拔牙手術(shù)，這在一定程度上增加了患放射性頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)對(duì)數(shù)據(jù)的比對(duì)和計(jì)算，可以發(fā)現(xiàn)頜骨手術(shù)是導(dǎo)致口腔癌患者患有放射性頜骨壞死的主要原因，綜上可得，在已行骨的手術(shù)部位做輔助性放射治療會(huì)增加患放射性頜骨壞死的危險(xiǎn)。

1.3 藥物濫用

在放射和治療前后使用類固醇類藥物可能會(huì)降低放射性頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槠淇梢栽谘装Y初發(fā)階段就阻止其發(fā)生，從而阻止放射性頜骨壞死在后期血栓、萎縮的發(fā)生的可能性，同時(shí)，使用抗凝劑也能夠抑制放射性頜骨壞死的發(fā)展。

2 放射性頜骨壞死的研究進(jìn)展

醫(yī)學(xué)界主要有三種學(xué)說(shuō)論述其發(fā)病機(jī)制。1970年，Meyer認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制為放療、創(chuàng)傷、感染三個(gè)方面組合起來(lái)的原因；1983年。Marx認(rèn)為該病是由于新城代謝環(huán)境的紊亂導(dǎo)致其創(chuàng)傷不愈合進(jìn)而促使組織的低氧和低血流誘發(fā)組織崩解。2005年纖維化學(xué)說(shuō)闡明該病可能是因?yàn)檩椛鋵?dǎo)致組織出現(xiàn)纖維性萎縮，最終影響頜骨壞死[4]。

3 放射性頜骨壞死的治療策略

3.1 保守治療

保守治療主要應(yīng)用在難以采取手術(shù)治療和超聲治療的患者。首先是注意口腔的衛(wèi)生，具體在日常生活中需要保持一天刷牙兩次，定時(shí)清潔并在飯后漱口從而有助于提升放射性頜骨壞死的治療效果。另外還需要對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，己酮可可堿（PTX）是一種抗TNF-α藥物，可抑制炎癥反應(yīng)并提高膠原酶的活性，而維生素E是一種氧自由基（ROS）清除劑，這兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用表現(xiàn)出潛在的抗纖維化能力[5]。使用PTX和維生素E能夠有效降低骨暴露程度，主要是因?yàn)閮煞N藥物都具有組織的抗纖維物質(zhì)協(xié)同作用。但使用維生素僅僅可以達(dá)到緩解患者的癥狀的作用，無(wú)法徹底治愈患者的放射性頜骨壞死，因此不進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)僅僅使用藥物進(jìn)行治療難以達(dá)到理想的治療效果。

3.2 手術(shù)治療

當(dāng)前，在臨床上，針對(duì)放射性頜骨壞死的常用方案就是手術(shù)治療，尤其是在不可逆的病例治療中，通常采用截骨或血管化組織瓣進(jìn)行修復(fù)。臨床上隨著肌皮瓣和微血管游離骨皮瓣的應(yīng)用，促使放射性頜骨壞死在手術(shù)治療后能夠得到較大的改善，不僅能夠維持骨頭的連續(xù)性，還可以在非輻射區(qū)的軟組織地方形成較為良好的血液覆蓋和供血[6]。但手術(shù)治療會(huì)帶來(lái)一定的創(chuàng)傷，因此，如何改進(jìn)創(chuàng)傷并促進(jìn)功能的重建成為之后醫(yī)學(xué)需要研究的問(wèn)題。

3.3 生物因子治療

運(yùn)用生物因子治療能夠有效增強(qiáng)血管的生成并提升肌皮瓣的存活率，當(dāng)生物因子與高壓氧進(jìn)行聯(lián)用還能更加提升治療效果。運(yùn)用生物因子治療放射性頜骨壞死可能會(huì)產(chǎn)生幾個(gè)方面的有利影響，患者在放療后，會(huì)導(dǎo)致放療區(qū)域頜骨內(nèi)組織細(xì)胞的凋亡，并引起骨基質(zhì)蛋白合成的降低，生物因子治療可促使放射性頜骨壞死區(qū)域新生血管的形成并促進(jìn)成骨，可以激活血管化骨組織瓣內(nèi)成骨以及成血管的潛力，促進(jìn)血管的生成和骨頭的生長(zhǎng)，另外還能夠誘導(dǎo)分化不成熟的間葉細(xì)胞使其向成骨細(xì)胞方向分化[7]。

3.4 超聲治療

超聲治療可誘導(dǎo)血管再生，改善軟組織血流，并促進(jìn)缺血性潰瘍的愈合。在骨頭的生成和重建過(guò)程中，利用超聲治療能夠有效刺激纖維細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮和前列腺素E2，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞的增殖，膠原蛋白的合成，有效舒張血管，提高氧的輸送，從而對(duì)放射性頜骨壞死產(chǎn)生一定的治療效果。。某項(xiàng)研究通過(guò)在頜骨壞死發(fā)生區(qū)域的皮膚應(yīng)用超聲，采取每位患者每天應(yīng)用15分鐘的超聲治療，治療40-100次，共21例，平均55次，在僅僅采取局部清創(chuàng)及超聲治療的情況下，取得了48%的治愈率。低強(qiáng)度（27-39毫瓦/平方厘米）的45KHz的超聲，可以影響到數(shù)厘米深的組織，并且不會(huì)有熱效應(yīng)及血管損傷[8]。目前，低強(qiáng)度脈沖超聲因能夠刺激骨細(xì)胞生長(zhǎng)修復(fù)，而被用于促進(jìn)骨折愈合，因而在ORN患者的治療中也有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

3.5 藥物治療

臨床上雙膦酸鹽類的藥物主要應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松癥，還可以將其應(yīng)用于變形性骨炎和骨惡性腫瘤，臨床上亦有案例表明適當(dāng)使用雙膦酸鹽類藥物聯(lián)合PTX、維生素，在一些嚴(yán)重的案例中起到了非常好的效果[9]。在臨床上有越來(lái)越多的案例證明聯(lián)合使用特立帕肽和雙膦酸鹽藥物治療放射頜骨壞死也具有較強(qiáng)的效果，主要的治療機(jī)制為特立帕肽能夠有效刺激成骨從而促使雙膦酸鹽類藥物的作用得以抵消，從而促進(jìn)患者的骨組織愈合[10]。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，促使放療設(shè)備也開始逐步更新，進(jìn)而能夠提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)放射性頜骨壞死意識(shí)，一旦對(duì)該病的意識(shí)增強(qiáng)，就能夠有效降低該病的發(fā)生率。醫(yī)護(hù)人員需要密切關(guān)注放療患者的狀態(tài)，一旦出現(xiàn)放射性頜骨壞死的癥狀，就必須立即治療，采用抗凝劑或類固醇類藥物進(jìn)行治療，對(duì)其炎癥進(jìn)行抑制，并降低形成血栓、萎縮和骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。在所有的治療方案中，綜合性序列治療時(shí)最佳有效的方案，可以有效應(yīng)對(duì)骨缺損。針對(duì)放射新和骨壞死，增強(qiáng)應(yīng)用基因、提升修復(fù)組織工程的技術(shù)水平、重建組織功能是今后該病的治療發(fā)展方向。