徐露瑤， 李昌旭， 唐朝輝， 王守乾， 王英超

吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科， 長春 130021

新型冠狀病毒肺炎(2019-冠狀病毒病，coronavirus disease2019，COVID-19)是一種新發(fā)的主要經(jīng)呼吸道傳播的急性病毒性疾病，病死率為1%～3%[1]。2020年1月21日中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生應急辦公室發(fā)布文件表示，各個已出現(xiàn)COVID-19確診病例的省份要強化疫情監(jiān)測應對，落實“五早”措施(病例的早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療)。截至2020年2月28日24時，據(jù)31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告，累計報告確診病例79 251例，仍有疑似病例1418例。

根據(jù)吉林省突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級應急響應要求，為積極應對COVID-19疫情，落實各項防控措施，防止疫情蔓延，減少醫(yī)院交叉感染，保證本院正常醫(yī)療及患者安全，本院普通門診只接受網(wǎng)上掛號，而急診外科、急診內(nèi)科、創(chuàng)傷骨科、發(fā)熱門診等24 h開診，因此急診科成為肝膽外科最常見的膽囊結(jié)石患者入院的唯一途徑，并且常常合并急性膽囊炎。一項關(guān)于膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的研究[2]表明,與延遲治療相比，早期行膽囊切除術(shù)有傷口感染的發(fā)生率低、總住院時間短、費用少等優(yōu)點。因此，在目前COVID-19流行的趨勢下，對于急診收入的膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎的患者，一方面需要及時有效的診斷和治療，另一方面需要做好醫(yī)患雙方的防護措施，這是當前本科臨床工作的重點。

1 急診鑒別診斷

所有急診收入的患者，應首先詢問基本病史，測量體溫，對于體溫>37.3 ℃的患者，需要重點詢問流行病學史：兩周內(nèi)有無武漢地區(qū)或其他本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史，兩周內(nèi)是否曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者，身邊人有無聚集性發(fā)病，或與新型冠狀病毒感染者有無流行病學關(guān)聯(lián)。在東京指南2018/東京指南2013(TG2018/TG2013)急性膽囊炎的診斷標準中，急性膽囊炎患者除了表現(xiàn)為發(fā)熱以外，往往伴有全血白細胞計數(shù)增高、墨菲征陽性和右下腹的疼痛[3]。COVID-19的臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱，伴有干咳和乏力，并逐漸出現(xiàn)氣短、呼吸困難。病情嚴重者急速進展為急性呼吸窘迫綜合征。患者白細胞計數(shù)正?；驕p低，淋巴細胞計數(shù)減低。伴有發(fā)熱的患者往往需要行肺CT檢查，典型的胸部CT表現(xiàn)可以幫助早期篩選出可疑病例，可以預測嚴重的并發(fā)癥，如急性呼吸道疾病，并且COVID-19胸部CT表現(xiàn)可能先于病毒核酸檢測陽性結(jié)果出現(xiàn)[4]。大部分肺部病變累及雙肺，并有多個肺葉受累，主要分布在肺的后部和周圍，最常見表現(xiàn)為具有網(wǎng)狀和(或)小葉間間隔增厚的肺部結(jié)節(jié)，以及合并肺實變，完全實變相對較少見，CT間隔> 4 d的患者比≤4 d的患者有更多的肺部實變，表明肺實變可能隨著病程的延長而增加[5]。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的影像學檢查通常首選超聲檢查，不僅有高度的敏感性和特異性，而且具有使用方便、價格便宜、容易獲得等優(yōu)點。對于急診途徑收入的膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎的患者有些伴有膽結(jié)石性腸梗阻、膽囊壞疽穿孔等嚴重并發(fā)癥，通過腹部CT檢查能夠很好的識別這些并發(fā)癥。

因此，通過詢問病史、查體、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，最后通過胸、腹部CT容易做出鑒別診斷。因為急性膽囊炎患者常合并發(fā)熱，所以特殊時期需要排除有無新型冠狀病毒感染的可能。

2 住院患者的治療

急性膽囊炎通常可歸因于膽囊結(jié)石，其中結(jié)石性急性膽囊炎占所有急性膽囊炎的90%～95%，無結(jié)石性膽囊炎占5%～10%[6]。其他因素包括局部缺血、直接化學損傷、微生物或寄生蟲感染等。在本科室，處理膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎的患者通常采取2種治療手段：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)和超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)。LC是有癥狀性膽囊結(jié)石最常用的治療方法[7]。對于年老體弱和心肺等重要臟器功能欠佳的患者，先行PTGBD減壓引流，一般采用8Fr豬尾導管在超聲引導下置入膽囊腔內(nèi)，聯(lián)合抗感染治療后1～2 d帶管出院，再擇期行手術(shù)治療。相關(guān)文獻表明：與急診LC患者組相比，PTGBD術(shù)后的患者經(jīng)過充足的術(shù)前準備及評估再行擇期手術(shù)，術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[8]。PTGBD能夠有效緩解急性期疼痛，使急重期患者平穩(wěn)度過危險期，降低了急性期患者的病死率，增加了患者的存活率[9]。膽道感染中最常見的感染細菌是革蘭陰性需氧菌[10]，一般選用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2 g加入200 ml的 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每12 h一次。少數(shù)病情嚴重的患者，尤其是合并基礎(chǔ)疾病的老年患者可酌情使用皮質(zhì)醇激素。一項研究[11]表明皮質(zhì)醇激素的應用對全身炎癥反應綜合征的控制及術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生具有積極的影響作用。

在COVID-19流行的特殊時期，需要住院治療的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的患者應合理選擇治療方案，在積極有效的外科治療的基礎(chǔ)上盡量縮短住院時間，做到特殊時期的“治病而不養(yǎng)病”的原則，減少與醫(yī)院相關(guān)的新型冠狀病毒的傳播與感染。

3 住院患者及陪護人的防護

新型冠狀病毒作為一種具有包膜的單股正鏈RNA病毒，與其他冠狀病毒相比更容易在人與人之間傳播，并且其致病性更強[12]。加強對患者及其家屬的防護及管理也非常重要。(1)科室發(fā)放隨員證，家屬持證陪護探視，探視時間每次不超過半小時。(2)每個床位陪護人不超過一人，且固定專人。(3)探視陪護人員必須佩戴好口罩，非探視時間不允許在院內(nèi)聚集等候。(4)主動接受病區(qū)出入口工作人員體溫測量，如有發(fā)熱現(xiàn)象禁止探視陪護并按要求前往發(fā)熱門診就診。(5)所有固定陪護人員必須行胸部CT檢查，證明無COVID-19胸部表現(xiàn)者方可有固定陪同資格。在做好以上五項規(guī)定的同時，建議和鼓勵患者及家屬做好個人的手衛(wèi)生、加強宣傳患者及家屬的素質(zhì)教育[13]：不隨地吐痰、不脫下口罩在病房內(nèi)或走廊內(nèi)喧嘩、不在醫(yī)療區(qū)內(nèi)隨意走動。

4 醫(yī)務(wù)人員的防護

一項調(diào)查[14]結(jié)果顯示：武漢中南醫(yī)院接受的138例COVID-19的患者中，有57例(41.3%)被認為已在醫(yī)院感染，其中包括40(29%)名醫(yī)護人員。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑[15]，氣溶膠傳播和消化道傳播尚待確定。醫(yī)務(wù)人員是疫情防控的正規(guī)軍、主力軍。大疫當前，醫(yī)務(wù)人員勇敢擔當，奮戰(zhàn)在抗擊疫情的最前沿，但是越是緊要關(guān)頭，越需要堅持科學施救的原則，確保醫(yī)務(wù)人員的人身安全。圍手術(shù)期的管理中，醫(yī)務(wù)人員應該做到基本的防護措施：如定期更換一次性醫(yī)用口罩(建議每4 h更換一次)；做好標準的手部衛(wèi)生，且每個病房和療區(qū)都保證配有速干手部消毒劑；穿普通醫(yī)用工作服和定期更換一次性醫(yī)用手套，禁止配戴使用過的醫(yī)用一次性手套離開療區(qū)和接觸其他清潔區(qū)域；在一些醫(yī)療操作時，如某些情況下術(shù)前需行胃管植入術(shù)、術(shù)后的切口換藥、動靜脈穿刺術(shù)、吸痰術(shù)等，為防止氣溶膠途徑的傳播，應避免與患者的體液接觸，在使用醫(yī)用外科口罩、工作帽以及保證手部衛(wèi)生等情況下，還需注意加用護目鏡、 乳膠手套等[16]。所有參與急診手術(shù)的人員必須做好防護措施，對于確診或疑似COVID-19的急性膽囊炎患者，手術(shù)必須在負壓手術(shù)間進行[15]。膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者的手術(shù)一般都采取全身麻醉，在氣管插管、術(shù)中吸引、取出標本、拔出氣管插管、吸痰等過程中，以及在PTGBD操作的過程中都難免會產(chǎn)生氣溶膠，所以建議所有參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員做好三級防護，操作和手術(shù)過程輕柔、規(guī)范、準確、精細，盡量避免接觸患者的體液和血液。手術(shù)完畢后，嚴格按照“刷手-淋浴-更衣-換鞋-出手術(shù)室”的流程離開手術(shù)室。

目前疫情流行有好轉(zhuǎn)的趨勢，但還沒有發(fā)生質(zhì)的變化，疑似患者數(shù)量依然較大，疫情完全得以控制還尚未有定論，當前抗擊疫情依然是頭等大事。因此，不能放松警惕，做好打持久戰(zhàn)的準備，嚴防死守，對瘟疫傳播的細節(jié)一絲一毫不能放過。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎是這次疫情特殊時期本科收治最多的一類疾病，應該在有效解除這類患者病痛的基礎(chǔ)上，做好醫(yī)患雙方的疫情防護工作，做到明確診斷、規(guī)范治療、嚴格防護，全體醫(yī)務(wù)人員同心協(xié)力攻克難關(guān)，打贏這場疫情防控狙擊戰(zhàn)。