黃慧婷，牟虹

（淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江 淳安 311700）

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是甲狀腺癌最常見的組織學(xué)亞型，多數(shù)具有較好的預(yù)后和總體生存率，約2% PTC可表現(xiàn)出侵襲性。2017年世界衛(wèi)生組織內(nèi)分泌腫瘤分類中界定了4種具有侵襲性組織學(xué)特征和臨床進程的PTC亞型，包括鞋釘樣亞型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型以及實體型亞型[1]。鞋釘樣亞型是新近報道的一種侵襲性PTC亞型，較為罕見，不超過PTC的12%[1]，在中文文獻中解有報道，可能令病理成頭頸外科醫(yī)生對其認(rèn)識模糊。本文收集和報道4例鞋釘樣亞型PTC，探討其臨床病理和免疫組化特征，以增加臨床上對該亞型甲狀腺癌的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010-2017年收治的4例鞋釘樣亞型PTC，其中男1例，女3例，年齡27-47歲，1例位于甲狀腺左側(cè)，2例位于峽部，1例位于右側(cè)。2例在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，1例表現(xiàn)為吞咽困難，1例表現(xiàn)為聲嘶。術(shù)前均有頭頸區(qū)放射治療史，無家族性甲狀腺癌史。術(shù)前甲狀腺超聲（TI-RADS分級）均提示惡性或惡性可能。診斷分級2例為5級，另2例為4級。4例均行甲狀腺癌根治切除術(shù)，隨訪22～61個月，1例術(shù)后死于廣泛轉(zhuǎn)移，2例術(shù)后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移（1例肺轉(zhuǎn)移，1例椎骨轉(zhuǎn)移）而帶瘤生存，另1例未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 根據(jù)2017年WHO內(nèi)分泌腫瘤分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：具有鞋釘樣特征的癌組織成分占30%以上。免疫組化染色采用EnVison兩步法，檢測一抗包括角蛋白 19（CK19）、CyclinD1、PAX8、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（TTF1）、波形蛋白（Vimentin）、甲狀腺球蛋白（TG）、MUC1、Napsin-A、E-cadherin、P53 和 Ki67。一抗、二抗以及DAB顯色劑均由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供，根據(jù)抗體說明檢測常規(guī)設(shè)立陰性和陽性對照。光學(xué)顯微鏡下PAX8、CyclinD1、TTF1陽性定義為細(xì)胞核著色，CK19、Vimentin、TG、Napsin-A陽性定義為胞漿著色，E-cadherin、MUC1陽性定義為包膜著色。Ki67增殖指數(shù)計算方法：隨機選擇10個高倍鏡視野（HPF）核表達密度最高的區(qū)域，計數(shù)陽性染色瘤細(xì)胞占所有瘤細(xì)胞比例的平均值；超過80%的腫瘤細(xì)胞核彌漫一致的強陽性以及腫瘤細(xì)胞完全陰性均定義為突變型，斑駁狀和強弱不一的腫瘤細(xì)胞核陽性定義為野生型。

2 結(jié)果

2.1 病理表現(xiàn) 腫瘤大體邊界不清，瘤體最長徑1.2～3.7cm，切面灰黃，質(zhì)實，1例可見局灶的囊性變。鏡下腫瘤無包膜，浸潤性生長，3例可見甲狀腺腺葉周圍纖維脂肪組織浸潤，1例浸潤至周圍橫紋肌組織內(nèi)。腫瘤呈復(fù)雜的分支乳頭狀，以微乳頭生長為主（圖1-2），乳頭被覆單層或假復(fù)層立方狀上皮，瘤細(xì)胞胞漿豐富嗜酸性，核仁明顯，部分瘤細(xì)胞黏附性較差，常見胞漿頂端球狀凸起/鞋釘樣細(xì)胞（圖3），核圓形或卵圓形，核漿比例較高，瘤細(xì)胞至少局灶可見典型PTC的核特征，包括核重疊、核溝以及核內(nèi)包涵體等（圖2-3），可見核分裂象1-5個/10HPF（圖3），腔隙內(nèi)無膠質(zhì)蓄積，無多核巨細(xì)胞聚集。具有鞋釘樣細(xì)胞特征的PTC成分占腫瘤的40%～80%（平均約53%），其他伴隨的組織學(xué)特征包括：經(jīng)典型PTC 1例，濾泡亞型PTC 2例，高細(xì)胞亞型PTC 1例，實體型亞型PTC 1例。2例可見神經(jīng)侵犯，3例可見脈管內(nèi)癌栓。所有腫瘤均未見壞死，2例周圍可見慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎組織學(xué)特征，1例可見結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。4例均有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但未見遠處轉(zhuǎn)移。第8版美國癌癥聯(lián)盟委員會（AJCC）腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分期：1 例為pT3aN1aM0期，2 例為 pT1bN1aM0期，1 例為 pT1aN0M0期。2.2 免疫組化 腫瘤細(xì)胞均彌漫表達CK19（圖4）、Vimentin（圖 5）、CyclinD1（圖 6）、TTF1（圖 7）、TG（圖 8）和 PAX8（圖 9），E-cadherin 蛋白在 2 例腫瘤中局灶表達缺失，MUC1在1例中顯示外翻性膜表達，P53在3例均為過表達（圖10），1例局灶表達Napsin-A，Ki67增殖指數(shù) 12%～20%（圖 11）。

3 討論

鞋釘樣亞型PTC是新近認(rèn)識的一種侵襲性PTC亞型，由Asioli等[2]在2010年首先描述報道，是一種中分化的PTC亞型，常表現(xiàn)為侵襲性的臨床進程和顯著的致死率。此后，相似組織學(xué)形態(tài)的PTC曾在文獻中被冠以“微乳頭狀亞型”給予報道[1]。相比于經(jīng)典型PTC，鞋釘樣亞型PTC的發(fā)病年齡更大，瘤體更大，據(jù)目前最大宗的鞋釘樣亞型PTC的臨床病理分析報道指出，其發(fā)病年齡跨度較大，為21-86歲，平均年齡57歲，瘤體長徑1.0～5.8cm，偶爾可達10cm以上，平均長徑約3cm[3]。本文年齡27-47歲，瘤體長徑1.2～3.7cm，與上述文獻相符。

組織學(xué)上，鞋釘樣PTC表現(xiàn)為浸潤性的復(fù)雜乳頭狀和微乳頭狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞黏附性較差，失去正常甲狀腺排列的極性，瘤細(xì)胞胞核位于胞漿的頂端，產(chǎn)生頂漿分泌樣的胞漿凸起，類似于大汗腺細(xì)胞[1-3]。瘤細(xì)胞常見至少局灶保留經(jīng)典型PTC的核特征，包括核溝、核內(nèi)包涵體等，其核的多形性與核漿比較經(jīng)典型PTC明顯增高。通常較易見到核分裂象，平均每10個HPF可達5個[1-3]。2017年WHO內(nèi)分泌腫瘤分類[1]界定，診斷鞋釘樣亞型PTC需要該組織學(xué)類型至少占腫瘤的30%以上。Amacher等[4]和Lubitz等[5]報道與鞋釘樣亞型PTC相伴的其他類型的甲狀腺癌多數(shù)也表現(xiàn)出侵襲性的組織學(xué)類型，包括高細(xì)胞亞型PTC、柱狀細(xì)胞亞型PTC、實體型PTC以及間變性癌等。本組4例以微乳頭生長為主，乳頭被覆單層或假復(fù)層立方狀上皮，瘤細(xì)胞胞漿豐富嗜酸性，核仁明顯，部分瘤細(xì)胞黏附性較差，常見胞漿頂端球狀凸起/鞋釘樣細(xì)胞，核圓形或卵圓形，核漿比例較高，瘤細(xì)胞至少局灶可見典型PTC的核特征，占腫瘤成分的40%～80%（平均約53%），包括核重疊、核溝以及核內(nèi)包涵體等，可見核分裂象，2例可見神經(jīng)侵犯，3例可見脈管內(nèi)癌栓。4例在診斷時均可見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未見遠處轉(zhuǎn)移。臨床分期方面，4例腫瘤中3例表現(xiàn)為進展期，進一步證實其侵襲性的生物學(xué)特征。

免疫組化染色顯示，鞋釘樣PTC與經(jīng)典型PTC有相似的免疫表型，彌漫表達CK19、Vimentin、Cyclind1、PAX8、TTF1、TG 等[1-3]，由于瘤細(xì)胞黏附性降低，部分病例可失表達細(xì)胞黏附分子E-cadherin，具有顯著微乳頭特征的腫瘤可出現(xiàn)MUC1外翻性膜表達的模式[3]，與乳腺、膀胱等部位發(fā)生的微乳頭癌相似。與經(jīng)典型的PTC相比，鞋釘樣PTC P53通常過表達，約25%的腫瘤細(xì)胞可表達P53[1-4]。Ki67增殖指數(shù)明顯較高，達2%～20%，平均約10%[1-5]。分子遺傳學(xué)特征上，鞋釘樣PTC常見BRAF V600E基因突變，突變比例33.3%～83.3%[1]。最近Morandi等[6]對鞋釘樣PTC的分子遺傳學(xué)特征進行詳細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)突變率BRAF為72.2%，TP53為55.6%，hTERT為 44.4%，PIK3CA為 27.8%，CTNNB1為 16.7%，EGFR為11.1%，AKT1為 5.5%，NOTCH1為 5.5%。這些基因的突變率在原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶中基本一致，BRAF突變伴或不同時伴有TP53突變和PIK3CA突變，與腫瘤的致死率有關(guān)[6]。與經(jīng)典型PTC相比，鞋釘樣PTC具有明顯的侵襲性，包括分期較高、常見血管浸潤、淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移，25%～85%的患者表現(xiàn)為III期和IV期疾病表現(xiàn)，41.7%～71.4%的腫瘤可見血管浸潤，高達75%可見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，43.3%可見遠處轉(zhuǎn)移，最常見的遠處轉(zhuǎn)移器官包括肺、骨、肝以及腎上腺等[1-5]。Asioli等[3]隨訪了12例鞋釘樣組織學(xué)成分比例＞30%的患者，發(fā)現(xiàn)其中6例平均隨訪44.8個月死亡，2例鞋釘樣組織學(xué)成分比例＜30%的患者中1例死亡，該患者鞋釘樣組織學(xué)成分比例＜10%，提示任何比例的鞋釘樣甲狀腺癌都有一定的侵襲性[1，3]。本組4例均彌漫表達 CK19、Vimentin、CyclinD1、TTF1、TG 和 PAX8，3例過表達P53，E-cadherin蛋白在2例腫瘤中表達缺失，1例表達MUC1，1例局灶表達Napsin-A，Ki67增殖指數(shù)12%～20%。

圖1 腫瘤呈復(fù)雜的分支乳頭狀和微乳頭狀生長（HE×40）

圖2 腫瘤呈微乳頭狀生長，可見鞋釘樣細(xì)胞伴頂漿分泌，局部可見經(jīng)典型乳頭狀癌核的特征。（HE×200）

圖3 腫瘤呈微乳頭狀生長，被覆鞋釘樣細(xì)胞伴頂漿分泌，核漿比例高，可見核分裂象。（HE×400）

圖4 腫瘤細(xì)胞彌漫表達CK19（HE×200）

圖5 腫瘤細(xì)胞彌漫表達vimentin（IHCx100）

圖6 腫瘤細(xì)胞彌漫表達CyclinD1（IHC×200）

圖7 腫瘤細(xì)胞彌漫表達TTF1（IHC×100）

圖8 腫瘤細(xì)胞彌漫表達TG（IHC×100）

圖9 腫瘤細(xì)胞彌漫表達PAX8（IHC×100）

圖10 腫瘤細(xì)胞過表達P53（IHC×200）

圖11 腫瘤細(xì)胞Ki67增殖指數(shù)較高約15%。

鞋釘樣PTC的鑒別診斷包括轉(zhuǎn)移性微乳頭狀癌和經(jīng)典型PTC伴退行性變的非典型性和假鞋釘樣特征。轉(zhuǎn)移性微乳頭狀癌通常有原發(fā)腫瘤病史，在甲狀腺內(nèi)轉(zhuǎn)移率較低，常為多灶發(fā)生，免疫組化染色顯示器官特異性的標(biāo)志物可資鑒別，如乳腺的微乳頭狀癌表達GATA3和激素受體，結(jié)直腸的微乳頭狀癌表達CDX2和SATB2等。經(jīng)典型PTC伴退行性變和假鞋釘樣特征通常組織有缺血的表現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞核漿比例低，無多形性和核分裂象，退行性變通常是一種局灶表現(xiàn)，相比與鞋釘樣PTC，此類腫瘤通常較小、常見囊性變和巨乳頭狀特點。與鞋釘樣PTC不同，經(jīng)典型PTC伴有退行性變的腫瘤免疫組化染色過表達P53罕見，增殖指數(shù)通常不超過5%[2-3]。

鞋釘樣PTC是一種罕見的、具有侵襲性組織學(xué)特征的PTC亞型，腫瘤細(xì)胞顯示P53過表達和Ki67增殖指數(shù)增高，準(zhǔn)確診斷該亞型PTC對臨床予以進一步處理具有重要的意義。