樂麗麗，何慧

（舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316000）

肺原發(fā)性腺鱗癌（Adenosquamous carcinoma of the lung，ASC）是肺惡性上皮性腫瘤的一種相對少見的組織學(xué)類型，肺原發(fā)性腺鱗癌的發(fā)病率約1%～4%，是一種發(fā)病率低、侵襲性強、預(yù)后差的惡性腫瘤[1]。根據(jù)肺腺鱗癌的診斷標(biāo)準，是一種特殊類型的非小細胞肺癌，同時顯示鱗癌和腺癌兩種成分，且其中任何一種成分至少占全部腫瘤的10%[2]。本文回顧性分析3例肺原發(fā)性腺鱗癌的臨床特征、病理診斷、預(yù)后等，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)報道如下。

1 病例介紹

例1 患者，女，58歲，因“CT發(fā)現(xiàn)左下肺結(jié)節(jié)3天”于2019年3月15日入院。否認吸煙史。查體無殊，血清腫瘤標(biāo)志物：CA125 45.8U/mL（正常值＜35U/mL），鐵蛋白 848.6ng/mL（正常值＜80～130ng/mL），SCC 0.52ng/mL（正常值＜1.5ng/mL），CEA 2.48ng/mL（正常值 2.5～6.9ng/mL）。CT見左肺上葉尖后段及下葉背段見團塊狀高密度影，邊界尚清，大小約3.2cm×3.4cm，跨斜裂生長，部分層面與主動脈關(guān)系密切，邊緣見分葉狀改變，近段支氣管截斷，斜裂胸膜牽拉、增厚；VR重建示腫塊飽滿，見多發(fā)棘突形成，肺門及縱隔未見腫大淋巴結(jié)，考慮癌（圖1）。行胸腔鏡下左下肺癌根治術(shù)，術(shù)中見左下肺癌腫物，大小約 3.0cm×3.0cm， 伴第 4、5、7、11 組淋巴結(jié)腫大，術(shù)中快速病理示：（左下肺）炎性病變，另見有異型上皮樣細胞，性質(zhì)待定。肺葉切除標(biāo)本大小約15.0cm×8.0cm×6.0cm，距支氣管切緣約2.0cm見一大小約3.0cm×2.5cm腫物，切面灰白、質(zhì)硬，肺膜凹陷，肺門處未見明顯腫大淋巴結(jié)。病理診斷：左下肺周圍型腺鱗癌，以鱗癌為主，伴10%腺癌。淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化（圖 2）：鱗狀上皮 P63（+），腺上皮 TTF-1（+），鱗狀上皮 CK5/6（+），鱗狀上皮 P40（+），鱗狀上皮 CK5/6（-），腺上皮 NapsinA（+），Ki-67 30%。患者術(shù)后輔以吉西他濱針1.7gd1+順鉑60mgd1-2化療5個療程。末次隨訪時間2019年8月15日，目前尚存活。

例2 患者，女，60歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位1天”于2019年9月6日入院。否認吸煙史。查體無殊。血清腫瘤標(biāo)志物：CA125 14.8U/mL（正常值＜35U/mL），鐵蛋白 51.9ng/mL（正常值＜80～130ng/mL），SCC 0.83ng/mL（正常值＜1.5ng/mL），CEA 2.94ng/mL（正常值2.5～6.9ng/mL）。CT示：左肺上葉斜裂旁可見團塊狀密度增高影，范圍約2.3cm×4.3cm，邊界清晰，局部與胸膜黏連，可見毛刺，肺門及縱隔未見腫大淋巴結(jié)，肺癌考慮。行胸腔鏡下左上肺癌根治術(shù)，術(shù)中見左上肺一大小約3.0cm×4.0cm腫塊，侵及胸膜，伴第 5、6、7、8、9、11 組淋巴結(jié)腫大。術(shù)中快速病理診斷：左下肺低分化癌。肺葉切除組織，大小約9.0cm×7.0cm×4.0cm，緊貼肺膜下見一灰白腫塊，大小約2.9cm×1.6cm，切面灰白、質(zhì)中。病理診斷：左上肺周圍型腺鱗癌，以腺癌為主，伴15%鱗狀細胞癌，侵及肺膜，脈管內(nèi)見癌栓，支氣管切緣陰性。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：支氣管旁1/2，第5組1/1，第11組1/2。免疫組化：鱗狀上皮 P63（+），腺上皮 CK7（+），Ki-67 30%，腺上皮TTF-1（+），鱗狀上皮CK5/6（+），鱗狀上皮 P40（+），腺上皮 NapsinA（+）。患者未行EGFR基因檢測，術(shù)后輔以吉西他濱針1.6g d1、d7+順鉑50mg d1-2方案化療4個療程。末次隨訪時間2020年1月1日，恢復(fù)良好。

例3 患者，男，60歲，因“確診右下肺癌2月余，要求化療”于2020年2月11日入院。2個多月前在上海肺科醫(yī)院查CT發(fā)現(xiàn) “右下肺癌”，進一步行肺穿刺，病理示“鱗癌”，后行2個療程“吉西他濱針1.6g d1、d8加卡鉑針530mg d1”方案化療。否認吸煙史，查體未見明顯異常。血清腫瘤標(biāo)志物：CA125 9.6U/mL （正常值＜35U/mL）， 鐵蛋白680.1ng/mL（正常值＜80～130ng/mL），SCC 2.67ng/mL（正常值＜1.5ng/mL），CEA 6.94ng/mL（正常值 2.5～6.9ng/mL）。CT示：右下肺見團塊狀軟組織密度影，大小約2.5cm×3.0cm，邊緣見分葉及毛刺，內(nèi)見空洞影，鄰近胸膜牽拉凹陷，考慮惡性腫瘤。入院后行胸腔鏡下右下肺切除術(shù)加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見右肺與胸腔廣泛黏連，右下肺可見一腫塊，大小約 3.0cm×2.5cm，未侵及肺膜，伴第 7、10、11組淋巴結(jié)腫大，術(shù)中快速病理示：右下肺低分化癌。肺葉切除標(biāo)本，大小約 14.0cm×7.0cm×3.2cm，距離支氣管切緣約2.0cm見一灰白腫塊，大小約3.0cm×2.0cm，切面灰白、質(zhì)中，緊貼肺膜。病理診斷：右下肺周圍型腺鱗癌，以低分化鱗狀細胞癌為主，浸潤性腺癌約占20%（篩狀成分和微乳頭狀成分），肺膜未累及，支氣管切緣陰性。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：支氣管旁2/3，第7組3/3，轉(zhuǎn)移成分均為腺癌。免疫組化（圖 2）：P63 鱗狀上皮（+），TTF-1 腺上皮（+），CK5/6 鱗狀上皮（+），P40 鱗上皮（+），NapsinaA 腺上皮（+），Ki-67 50%。術(shù)后未行EGFR基因檢測，輔以多西他賽針120mg d1+卡鉑500mg d1方案化療3個療程。末次隨訪時間2020年5月16日，患者恢復(fù)良好。

2 討論

肺原發(fā)性腺鱗癌是一種發(fā)病率極低、侵襲性強、預(yù)后差的惡性肺腫瘤。肺腺鱗癌通常發(fā)生于有吸煙史的老年男性，本組3例中僅1例男性患者，3例均無吸煙史。ASC與其他類型的肺癌較相似，無特殊臨床表現(xiàn)[2]，本組3例均因CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)入院后確診。Jin等[3]回顧性分析肺癌患者術(shù)前CEA和SCC水平，認為腺癌患者術(shù)前CEA和SCC水平升高可能是ASC的潛在預(yù)測因子，而本組3例血清腫瘤標(biāo)記物CEA和SCC水平均在正常范圍內(nèi)，而CA125和FER卻不同程度地升高，提示血清腫瘤標(biāo)志物對ASC的診斷缺乏特異性。

腺鱗癌指同一個腫瘤實體內(nèi)既存在腺癌成分又存在鱗癌成分。2015年WHO肺腫瘤分類 （第5版）中肺腺鱗癌的診斷標(biāo)準為[2]：肺腺鱗癌為一類顯示鱗癌和腺癌兩種成分的癌，且其中任何一種成分至少占全部腫瘤的10%。目前，手術(shù)切除大體標(biāo)本病理診斷被認為是最有效診斷肺ASC的方法。本組3例肺ASC鏡下均可見鱗癌及腺癌兩種成分。腺鱗癌中鱗癌成分以低分化為主，腫瘤細胞呈片巢狀生長，間質(zhì)成分少，可見極少許角化珠及細胞間橋、壞死形成。腺癌的成分以低分化為主，腫瘤細胞呈片狀分布，可見微乳頭、篩狀、少許腺管結(jié)構(gòu)；同一癌巢內(nèi)可見腺癌及鱗癌混合生長或各自獨立生長，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。與單純肺腺癌和鱗癌相比，肺ASC惡性程度更高，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。當(dāng)ASC組織分化程度較低時，需與以下疾病鑒別：（1）低分化鱗癌。ASC免疫組化可見TTF-1 和 NapsinA（+）。（2）低分化腺癌。ASC 免疫組化可見 CK5/6、P63、P40（+）。（3）高級別粘液表皮樣癌。具有粘液上皮成分和鱗樣細胞的混合特征，在支氣管內(nèi)外生長，存在典型的低級別粘液表皮樣癌區(qū)域，缺乏角化、管狀、腺泡狀、乳頭狀生長模式，TTF-1（-）。

肺葉切除加淋巴結(jié)清掃被認為是ASC標(biāo)準的治療方法，但無統(tǒng)一的化療方案，本文3例均采用肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔助含鉑類藥物化療，隨訪至術(shù)后2個月～1年，目前仍存活。Li[4]等通過SEER數(shù)據(jù)庫收集肺ASC患者的臨床資料，建立Nomogram模型推測手術(shù)切除的ASC患者可能是輔助化療的合適人選。鉑類為基礎(chǔ)的術(shù)后化療至少4個療程，可以提高肺ASC患者的生存率[5]。表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）如厄洛替尼和吉非替尼可以作為晚期EGFR突變的肺ASC患者的有效治療策略[6]。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，95例肺腺鱗癌樣本中，17例行EGFR基因檢測，突變率5例（29.41%），19del為 3 例（17.65%），S768I為 1 例（5.88%），L858R 為 1例（5.88%）。本組 3例均未進行基因檢測，臨床建議ASC患者進行EGFR檢測。

圖1 肺原發(fā)性腺鱗癌CT表現(xiàn)。1A：CT增強示左肺上葉尖后段及下葉背段見團塊狀高密度影，大小約3.2cm×3.4cm，跨斜裂生長，部分層面與主動脈關(guān)系密切，邊緣見分葉狀改變，近段支氣管截斷，斜裂胸膜牽拉、增厚；1B：VR重建示腫塊飽滿，見多發(fā)棘突形成邊緣見分葉及毛刺，內(nèi)見空洞影，鄰近胸膜牽拉凹陷（箭頭）。

圖2 肺原發(fā)性腺鱗癌鏡下表現(xiàn)及免疫組化。2A：光鏡下可見腫瘤鱗癌（紅箭）和腺癌（白箭）成分，鱗狀上皮呈片巢狀生長，間質(zhì)成分少，可見極少許角化珠及細胞間橋、壞死形成，腺上皮腫瘤細胞呈片狀分布，可見微乳頭、篩狀、少許腺管結(jié)構(gòu)（HE×200）；2B：鱗狀上皮 P63（+）（En Vision×200）；2C：腺上皮 TTF-1（+）（En Vision×200）；2D：鱗狀上皮CK5/6（+）（En Vision×200）；2E：鱗狀上皮 P40（+）（En Vision×200）；2F：腺上皮 NapsinA（+）（En Vision×200）；2G：Ki-67 30%（En Vision×200）。

總之，ASC是非小細胞肺癌的一個特殊亞型，與單純肺鱗癌或腺癌相比，ASC惡性程度更高，肺葉切除加淋巴結(jié)清掃為首要治療方案，術(shù)后可輔以含鉑藥物化療，對有EGFR陽性突變證據(jù)的患者，EGFR-EIKs可作為ASC的輔助治療。