楊歡利，吳為玲，諸溢揚(yáng)，陸文昊，蔡嬌嬌

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

胚胎發(fā)育阻滯是導(dǎo)致輔助生殖中沒有可移植胚胎而取消周期及反復(fù)移植失敗的重要原因，而細(xì)胞碎片是導(dǎo)致胚胎質(zhì)量下降以致發(fā)育阻滯的重要誘因。在輔助生殖中，部分胚胎發(fā)育阻滯是常見現(xiàn)象，但多個(gè)周期全胚胎體外發(fā)育阻滯較少見，現(xiàn)結(jié)合本院全胚胎體外發(fā)育阻滯1例，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，37歲，結(jié)婚10年，因“未避孕2年，至今未孕”，2015年3月來院就診。既往人工流產(chǎn)4次，2014年曾進(jìn)行輸卵管造影（HSG）檢查，提示宮腔無特殊，雙側(cè)輸卵管通暢，行促排卵治療，有排卵而未受孕。后于2015年外院行2次輔助生殖治療，第1次采用短方案加胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI），于月經(jīng)周期第3天注射曲譜瑞林0.05mg/d，2天后予促性腺激素（Gn）225IU，至注射HCG時(shí)停藥，注射HCG 5000IU后36小時(shí)內(nèi)獲卵14個(gè)，受精8個(gè)，第3天胚胎伴大量碎片，形態(tài)評(píng)分為不可移植胚胎，行囊胚培養(yǎng)后胚胎發(fā)育阻滯；第2次采用微刺激方案加常規(guī)受精，采用來曲唑+Gn方案，于月經(jīng)周期第3天口服來曲唑2.5～5.0mg/d，持續(xù)5天，周期第6天添加Gn 75IU，直至注射HCG時(shí)停藥，注射HCG 5000IU后36小時(shí)獲卵5個(gè)，受精3個(gè)，第3天胚胎形態(tài)評(píng)分碎片較多，為不可移植胚胎，行囊胚培養(yǎng)后胚胎發(fā)育阻滯，最終該周期無可移植胚胎。本次入院后要求行體外受精（IVF）助孕，行婦科及基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查，均無異常，男方多次檢查未見明顯異常，末次精液檢查結(jié)果：精液體積6mL，濃度117×106個(gè)/mL，前向運(yùn)動(dòng)型（PR）34%，非前向運(yùn)動(dòng)型（NP）11%，完全不動(dòng)型（IM）55%（參考值：精液體積 1.5mL，濃度 15×106個(gè)/mL，PR 32%，PR+NP 40%）。最終診斷：繼發(fā)不孕，不明原因不孕癥。

采用刺激周期短效長(zhǎng)方案治療，在黃體期使用0.05mg/d的曲普瑞林降調(diào)，降調(diào)至第11天時(shí)檢測(cè)激素為 LH 1.9 mIU/mL、FSH 2.1mIU/mL、E251pg/mL、P 1.12ng/mL，從第12天開始使用Gn促排卵，啟動(dòng)劑量為225IU，Gn使用11天時(shí)檢測(cè)激素為L(zhǎng)H 2.7mIU/mL、FSH 23.3mIU/mL、E2 4820pg/mL、P 1.2ng/mL，于當(dāng)晚注射r-HCG 6500 IU進(jìn)行扳機(jī)并于36小時(shí)后取卵。共獲卵14個(gè)，采用IVF授精，受精后4小時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)第二極體出現(xiàn)率低于30%，采用補(bǔ)救ICSI的方法對(duì)其中較明確未受精的卵子進(jìn)行ICSI授精，受精后18小時(shí)觀察共獲得8個(gè)正常受精卵，第3天胚胎評(píng)分發(fā)現(xiàn)所有正常受精發(fā)育的胚胎碎片異常的增多，形態(tài)評(píng)分為Ⅳ或Ⅴ級(jí)，屬于不可移植胚胎（圖1）。與患者充分溝通，患者同意移植受精后第 3 天的 a’、g’、h’3 枚胚胎 （圖 2）至體內(nèi)，移植后第16天測(cè)HCG為873mIU/mL，移植40天后B超監(jiān)測(cè)到胎心，確認(rèn)臨床妊娠，妊娠40周后足月分娩正常女嬰1例，其余5枚胚胎繼續(xù)在體外培養(yǎng)，但發(fā)育受到阻滯，最終未能形成囊胚。

2 討論

輔助生殖治療的患者中40%會(huì)出現(xiàn)胚胎發(fā)生早期發(fā)育阻滯的現(xiàn)象[1]。發(fā)生阻滯的可能原因?yàn)椋海?）卵子染色體異常；（2）精子染色體異常；（3）體外培養(yǎng)系統(tǒng)中的不利因素；（4）母合基因轉(zhuǎn)變受阻[2]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胚胎發(fā)育阻滯的原因是由母源基因到合子型基因激活失敗造成[3]。本例3次輔助生殖治療周期的胚胎都停滯于4-8細(xì)胞期，胚胎都伴有異常多的碎片，影響了正常卵裂球的繼續(xù)發(fā)育；結(jié)合既往人工流產(chǎn)史，提示胚胎可在母親體內(nèi)發(fā)育。綜合各種因素分析胚胎體外發(fā)育阻滯可能是該患者卵母細(xì)胞胞質(zhì)缺少對(duì)發(fā)育調(diào)節(jié)起重要作用的細(xì)胞因子。體外培養(yǎng)時(shí)由于培養(yǎng)液成分中各種細(xì)胞因子種類及數(shù)量有限，無法獲取或獲取不足，可導(dǎo)致胚胎發(fā)育停滯，如胚胎在體內(nèi)發(fā)育，則所需細(xì)胞因子可從輸卵管的分泌物中獲取。此外，該患者胚胎均可見異常多的碎片，說明胚胎對(duì)外界環(huán)境中氧自由基傷害較敏感，對(duì)體外發(fā)育過程中的有害因素不能自主清除，從而導(dǎo)致胚胎發(fā)育停滯。

圖1 第2天8個(gè)正常的受精卵（a-h）及對(duì)應(yīng)的第3天卵裂期胚胎（a’-h’）

圖2 第3天移植的胚胎

胚胎碎片可顯著降低臨床妊娠率，大量的碎片可能是胚胎凋亡的表現(xiàn)，胚胎碎片不僅影響胚胎發(fā)育潛能，而且影響胚胎種植潛能[4]。本例胚胎碎片都是“大而且分布廣泛”的類型，形態(tài)評(píng)分為不可移植胚胎，且前2周期胚胎繼續(xù)培養(yǎng)時(shí)均發(fā)生胚胎阻滯。因此，第3周期如對(duì)所有胚胎再繼續(xù)進(jìn)行體外培養(yǎng)，發(fā)育阻滯的機(jī)率很大，直接導(dǎo)致無可移植胚胎。有研究比較了發(fā)育欠佳的胚胎在卵裂期與囊胚期移植的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)發(fā)育欠佳的胚胎體外繼續(xù)培養(yǎng)的結(jié)局較差，導(dǎo)致53.8%的周期沒有胚胎移植，而卵裂期移植組的取卵周期臨床妊娠率顯著高于囊胚培養(yǎng)組，顯示體內(nèi)培養(yǎng)對(duì)胚胎繼續(xù)發(fā)育有重要的臨床意義[5]。此外，早期胚胎的正常發(fā)育必須依賴源于生殖道上皮細(xì)胞的信號(hào)及各種細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子在清除微環(huán)境中的有害物質(zhì)、促進(jìn)早期胚胎發(fā)育及提高胚胎質(zhì)量上都有重要意義[6]，進(jìn)一步證實(shí)了體內(nèi)培養(yǎng)才能滿足胚胎特別是體外發(fā)育異常胚胎的發(fā)育條件。有研究認(rèn)為，將胚胎與輸卵管上皮細(xì)胞培養(yǎng)可以增強(qiáng)自身的抗氧化能力和活力，提高胚胎發(fā)育潛能并克服胚胎發(fā)育阻滯[7]，因此，體外發(fā)育阻滯的胚胎移回母體后，獲得促進(jìn)母合基因調(diào)控過渡的細(xì)胞因子并啟動(dòng)阻滯胚胎繼續(xù)發(fā)育的可能性較大。本例進(jìn)行充分溝通后選擇胚胎移植，最終獲得正常后代，其他未經(jīng)移植的胚胎體外培養(yǎng)后最終沒能繼續(xù)發(fā)育成囊胚。

總之，胚胎體外培養(yǎng)條件的不斷改進(jìn)提高了大部分胚胎的體外發(fā)育潛能，但目前對(duì)胚胎體外發(fā)育的認(rèn)識(shí)及胚胎發(fā)育阻滯的解決能力尚不足。母體是胚胎發(fā)育的最優(yōu)場(chǎng)所，在胚胎體外發(fā)育阻滯或異常時(shí)應(yīng)將其轉(zhuǎn)移到母體內(nèi)，以獲得相關(guān)因子的調(diào)控，維持其發(fā)育潛能。