厚盾

摘 要：在當(dāng)前社會(huì)中，我國(guó)醫(yī)療資源體系失衡、配置不均，公共醫(yī)療在公益和盈利見(jiàn)糾結(jié)，城市大醫(yī)院規(guī)模逐漸擴(kuò)大，但是當(dāng)前呈現(xiàn)出的現(xiàn)象，依舊是農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺醫(yī)少藥、基層醫(yī)院患者甚少光顧、大醫(yī)院卻一號(hào)難求?；诖?，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持突出強(qiáng)基層、?；镜脑瓌t，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，促使醫(yī)改深入到城鄉(xiāng)社區(qū)中，把現(xiàn)有的醫(yī)療資源盤活，惠及給廣大群眾。在當(dāng)前的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院分工協(xié)作，是其中的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。本文主要致力于探究構(gòu)建公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的具體情況，首先指明分工協(xié)作的內(nèi)涵和現(xiàn)狀，通過(guò)分析其中存在的問(wèn)題，最終詳細(xì)的闡明構(gòu)建多方共贏協(xié)作機(jī)制的具體措施，以期能夠緩解當(dāng)前醫(yī)療現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);分工協(xié)作;公立醫(yī)院

在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，公立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)極其重要，給人民看病以極大的安全感和便利性，他們二者發(fā)揮的作用，隨著對(duì)醫(yī)療問(wèn)題重視的加深而逐漸擴(kuò)大。我國(guó)當(dāng)前出臺(tái)的一系列醫(yī)療政策，就是為了解決人民日益增長(zhǎng)醫(yī)療水平需求中，看病貴、看病難等問(wèn)題，逐漸提升民看病的條件，帶給人們以更多的好處。彼此間的合作，能夠降低看病費(fèi)用，合理配置現(xiàn)有的醫(yī)療資源，構(gòu)建出有安全保障、合理、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的內(nèi)涵和現(xiàn)狀

（一）具體內(nèi)涵

所謂的分工協(xié)作，就是基于管理和資源等層面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)惡化幫扶指導(dǎo)等的協(xié)作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)以上公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等是其中主要的參與者，主要包含經(jīng)派駐醫(yī)師到基層免費(fèi)培訓(xùn)基層醫(yī)療技術(shù)人員、開(kāi)展診療服務(wù)等，提升其服務(wù)能力和診療水平，適當(dāng)給予資金、設(shè)備支持等，擔(dān)負(fù)起多發(fā)和常見(jiàn)病等公共衛(wèi)生任務(wù)。

（二）現(xiàn)狀分析

我國(guó)較多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大部分醫(yī)院，在當(dāng)前社會(huì)中均處于比較松散的模式。 地方政府出臺(tái)相關(guān)政策，簽訂了合作協(xié)議，支持和鼓勵(lì)醫(yī)院和層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作。但是他們?nèi)狈﹂L(zhǎng)期的合作意識(shí)和目標(biāo)，均以經(jīng)濟(jì)利益為目的，是松散型、不穩(wěn)定的合作模式，難以形成長(zhǎng)效的制度保障和合作機(jī)制。 隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，近些年各地對(duì)分工協(xié)作模式作出托管、 重組、 醫(yī)療聯(lián)合體、合作、 醫(yī)療集團(tuán)和院辦院管積極探索。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制面臨問(wèn)題

（一）雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)難

是否獲得患者滿意和認(rèn)可，是否真正方便患者，就是雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)首診能否實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵?；鶎有l(wèi)生服務(wù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)單一、學(xué)歷低、職稱低，制約社區(qū)居民對(duì)其衛(wèi)生服務(wù)的瓶頸的有效化應(yīng)用，同時(shí)是面臨“信任危機(jī)”的根源。除此之外，大多是城市弱勢(shì)群體選擇到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，患者有逐高心理，使得社區(qū)衛(wèi)生被邊緣化。而社區(qū)醫(yī)院藥物受到限制，就是住院患者未能下轉(zhuǎn)關(guān)鍵性因素，雙向轉(zhuǎn)診難出現(xiàn)。通過(guò)追究其原因，發(fā)現(xiàn)一些地區(qū)需再次支付付線費(fèi)用等問(wèn)題，患者上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)手續(xù)繁瑣;另外，未享受雙向轉(zhuǎn)診的好處，上轉(zhuǎn)患者候診時(shí)間長(zhǎng)。

（二）基層和公立醫(yī)院間缺乏協(xié)作上的動(dòng)力

醫(yī)務(wù)人員期望能夠分配合理報(bào)酬，政府愿取得預(yù)期公益目標(biāo)，患者期望借助雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)首診獲得較為滿意化的服務(wù)。而利益驅(qū)動(dòng)和監(jiān)管約束，就是城鄉(xiāng)醫(yī)療縱向合作主要?jiǎng)訖C(jī)。其中利益驅(qū)動(dòng)主要包含縱向合作中利益分配，以及各級(jí)政府投入力度等。針對(duì)城鄉(xiāng)兩級(jí)縱向合作收入，一些地區(qū)做出分配，但是其中分配機(jī)制的不合理性，將造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏合作動(dòng)力，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵占下級(jí)利益的現(xiàn)象出現(xiàn)。針對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，基于當(dāng)前的管理和運(yùn)行機(jī)制，財(cái)源和患者間可并行發(fā)展。很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作重點(diǎn)，主要放置在創(chuàng)收的層面上，將對(duì)分工協(xié)作的開(kāi)展產(chǎn)生極大的影響。

（三）激勵(lì)約束和監(jiān)督考核機(jī)制的缺乏

主要因醫(yī)院承擔(dān)公益性醫(yī)療服務(wù)，使得政府需對(duì)醫(yī)院展開(kāi)補(bǔ)償，且會(huì)造成政策性上的虧損。然而，政府難以獲得相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持，醫(yī)院難以完成成本信息，政府在制定補(bǔ)償政策時(shí)呈現(xiàn)出盲目和主觀性等的特點(diǎn)。財(cái)政部門缺乏監(jiān)管醫(yī)院財(cái)務(wù)及資產(chǎn)的手段，財(cái)政部門無(wú)法獲得醫(yī)療服務(wù)成本信息，難以科學(xué)地考評(píng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況。存在的種種原因，均造成政府對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投向不合理、力度不足、資金落實(shí)不到位等。另外，較多地區(qū)缺乏獎(jiǎng)懲機(jī)制，以及對(duì)其分工協(xié)作監(jiān)督考核和質(zhì)量控制，影響醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與分工協(xié)作積極性，造成年終考評(píng)和獎(jiǎng)懲、分工協(xié)作工作考核結(jié)果關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)的局面。

三、構(gòu)建多方共贏協(xié)作機(jī)制的具體措施

（一）規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保和衛(wèi)生行政等部門，應(yīng)當(dāng)共同制定能夠銜接起雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策，實(shí)現(xiàn)彼此間的相互協(xié)調(diào)性發(fā)展，拉開(kāi)報(bào)銷檔次，降低起付線，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍中納入基層衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。同時(shí)要按照本院、本地的實(shí)際情況，公立醫(yī)院和地方衛(wèi)生行政部門研究制定雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范，以及診療標(biāo)準(zhǔn)、原則、流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)上轉(zhuǎn)患者候診時(shí)間的合理化縮短。同時(shí)要開(kāi)通患者、基層和核心醫(yī)院，以及社區(qū)等彼此間的綠色通道，提供給其以相應(yīng)的預(yù)約服務(wù)，為參與查房、跟蹤轉(zhuǎn)診病人情況等提供便利，以及無(wú)縫隙、優(yōu)先、便捷的服務(wù)。轉(zhuǎn)診慢性病或康復(fù)患者到就近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，認(rèn)可其質(zhì)量可靠、預(yù)先評(píng)估等的檢查結(jié)果，指導(dǎo)其對(duì)患者實(shí)施后期的護(hù)理、管理等措施。實(shí)現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)截留患者等嚴(yán)格化的控制，避免會(huì)有醫(yī)生身份轉(zhuǎn)移、單純的“門診搬家”現(xiàn)象的出現(xiàn)，對(duì)口支援社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)院創(chuàng)收窗口。

（二）積極推廣區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體

應(yīng)當(dāng)致力于建立起跨部門、行業(yè)、領(lǐng)域等的聯(lián)動(dòng)化機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政等多部門合作，加強(qiáng)技術(shù)、資源和人員等的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，建立聯(lián)席工作會(huì)議制度，實(shí)現(xiàn)對(duì)分工協(xié)作服務(wù)能力的不斷化提升。通過(guò)對(duì)區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體模式的建立，建立合理科學(xué)化的利益分配機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間關(guān)系的合理化調(diào)整，發(fā)揮龍頭作用，在醫(yī)聯(lián)體管理范圍中納入轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以上級(jí)大醫(yī)院為核心，實(shí)現(xiàn)各成員單位協(xié)同發(fā)展，提升醫(yī)療資源利用率，整合所有子系統(tǒng)的資源，形成一個(gè)利益共同體，實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。除此之外，在分工協(xié)作中，還要明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城市醫(yī)院等責(zé)、權(quán)，實(shí)現(xiàn)對(duì)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位和服務(wù)功能等區(qū)分和界定，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)聯(lián)體科學(xué)合理利益分配的建立健全。在政府層面上，基于整體的運(yùn)作上，應(yīng)當(dāng)積極的創(chuàng)新投入的方式，完善其長(zhǎng)效投入補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)相應(yīng)補(bǔ)助政策的落實(shí)。同時(shí)在醫(yī)聯(lián)體的方面，其合作經(jīng)營(yíng)關(guān)系具有有法律約束力的合同或協(xié)議，以管理和技術(shù)為紐帶，關(guān)聯(lián)起成員基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)聯(lián)體核心大醫(yī)院。在業(yè)務(wù)運(yùn)作上，建立統(tǒng)一人才評(píng)價(jià)政策和人事管理，完善法人治理結(jié)構(gòu)，積極改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)政事和管辦分開(kāi)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)人力資源共享，以及人才的自由流動(dòng)，一定程度上針對(duì)下級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加社區(qū)居民的信任感，提升基層機(jī)構(gòu)的水平，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市醫(yī)院的合理化流動(dòng)發(fā)展。

（三）引進(jìn)醫(yī)療人才

我國(guó)近些年新提出的醫(yī)療層面的問(wèn)題，就是建立起基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院間的分工協(xié)作，目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療建設(shè)。在近年來(lái)的發(fā)展中，很多病患會(huì)選擇到公立醫(yī)院看病，他們認(rèn)為這一優(yōu)勢(shì)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)法替代的，相信優(yōu)秀的醫(yī)療人才和很好的醫(yī)療配置，只有在公立醫(yī)院中才會(huì)有。所以，積極建立起二者的結(jié)合，能夠給基層醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)以警醒，提供可相應(yīng)的發(fā)展機(jī)遇，更好的應(yīng)對(duì)未來(lái)發(fā)展中存在的問(wèn)題。另外，在很多層面上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不如公立醫(yī)院，他們的看病設(shè)備和資源均存在一定的欠缺性。例如：政府部門應(yīng)當(dāng)幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生部門，把優(yōu)質(zhì)先進(jìn)的設(shè)備引進(jìn)到其中，加大投入的力度，促進(jìn)彼此間分工協(xié)作機(jī)制的實(shí)現(xiàn)，吸引高技術(shù)的醫(yī)療人才。

（四）價(jià)格杠桿分流就診，醫(yī)療保險(xiǎn)差別補(bǔ)償

在兩級(jí)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)發(fā)展和合理分工的層面上，基本醫(yī)療保障補(bǔ)償政策占有的作用顯著。通過(guò)醫(yī)保差別補(bǔ)償政策，拉開(kāi)大型醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自付比例的差距，以及就診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)參保人員參與其中就診，引導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)合理分流。經(jīng)對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)等價(jià)格檔次的拉開(kāi)，減輕大醫(yī)院接診普通病患的壓力，充分利用好基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。除此之外，有效提升整體上對(duì)醫(yī)療資源的利用率，降低城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)，以及群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，形成能夠良性循環(huán)的醫(yī)療服務(wù)體系。另外，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)配套措施的完善，把基層機(jī)構(gòu)職責(zé)分擔(dān)作用充分發(fā)揮出來(lái)，及時(shí)出臺(tái)雙向轉(zhuǎn)診指證參考制度、具備可操作性的分級(jí)診療制度等文件。除此之外，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差別設(shè)置、基本醫(yī)療保障支付政策等，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度引導(dǎo)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的職責(zé)，實(shí)現(xiàn)對(duì)資源使用效率的顯著性提升。

（五）建立健全分工協(xié)作信息化平臺(tái)

應(yīng)當(dāng)建立慢性病管理、居民的基本醫(yī)療、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等檔案信息，建立起電子健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)模塊，實(shí)現(xiàn)社區(qū)、公共衛(wèi)生等協(xié)同化的服務(wù)，構(gòu)建出預(yù)警、干預(yù)、評(píng)估等縱向分工協(xié)作網(wǎng)絡(luò)體系，以及協(xié)同共享區(qū)域衛(wèi)生信息化工作平臺(tái)。

四、結(jié)語(yǔ)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院?？铺厣Y(jié)合，顯著替身整體服務(wù)能力，經(jīng)“輸血”與“造血”并重，形成技術(shù)支援和人才培養(yǎng)機(jī)制。同時(shí)要實(shí)現(xiàn)“輸血”與“造血”并重，遵循資源配置原則，有機(jī)結(jié)合起義務(wù)與意愿，結(jié)合起政府引導(dǎo)與市場(chǎng)配置，保證支援醫(yī)院實(shí)現(xiàn)合理化的回報(bào)，在法律保障下規(guī)范運(yùn)行這項(xiàng)制度，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭大喜.新醫(yī)改背景下構(gòu)建公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24（8）：42-45.

[2]張佳偉，代安瓊，楊竹，等.對(duì)重慶市醫(yī)療分工協(xié)作機(jī)制的調(diào)研分析--以渝中區(qū)為例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（12）：1714-1715，1716.

[3]楊肖光，馬曉靜，代濤.公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作影響因素研究——基于定性比較分析方法[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，6（8）：14-19.

[4]胡剛，姚華，尚婷，等.新疆縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的探討[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2014，（z1）：33-34.

[5]林楓.鎮(zhèn)江市構(gòu)建基于分級(jí)診療健康服務(wù)體系的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015，22（4）：19-22.

[6]陸琳，馬進(jìn).公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制研究及政策建議[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31（11）：17-19.

[7]謝樂(lè)威，張研，韋倩晨，等.縣級(jí)醫(yī)生服務(wù)分工與協(xié)作的PEST-SWOT分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2018，38（8）：26-29.

[8]孫統(tǒng)達(dá)，陳金軍，王涌，等.城市醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，16（11）：11-13，14.