侯麗穎，李百玲

（長春市婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科 吉林 長春 130042）

胎兒生長受限（fegal growth restriction,FGR）是指小于孕齡的異常胎兒，大部分是由于胎盤功能不全所致。文獻(xiàn)報(bào)道我國FGR的發(fā)病率為8.77%[1]。FGR發(fā)病的主要原因有胎盤因素、母體因素和胎兒因素等。如何早期準(zhǔn)確診斷FGR，適時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)并選擇合適的分娩時(shí)機(jī)，是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來，隨著產(chǎn)科多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，對于FGR進(jìn)行多普勒監(jiān)測的血流參數(shù)也越來越多，技術(shù)也越來越完善。本文對FGR的相關(guān)母胎血流參數(shù)進(jìn)行綜述，為FGR的診斷和監(jiān)測提供依據(jù)。

1 概述

1.1 FGR定義

FGR的定義是胎兒體重小于孕周的第10個(gè)百分位。與小于胎齡兒（SGA）定義體重相同。二者的區(qū)別在于FGR是指胎兒未能達(dá)到其生長潛能。但在實(shí)際工作中很難評估胎兒的生長潛能。所以在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)胎兒偏?。w重小于小于相應(yīng)孕周的第10百分位數(shù)）時(shí)，加強(qiáng)胎兒的監(jiān)測有助于對FGR的檢出。

1.2 分型

根據(jù)FGR發(fā)生時(shí)間的早晚，分為早發(fā)型FGR及晚發(fā)型FGR。而其孕周的劃分以往文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同。目前文獻(xiàn)[2]多以孕32周為分界點(diǎn)，通常晚發(fā)型FGR的預(yù)后相對較好；根據(jù)頭圍與腹圍的比例，F(xiàn)GR又分為均稱型和非勻稱型。勻稱型FGR的病因多為胎兒因素（遺傳學(xué)因素、病毒感染等）；非勻稱型FGR的病因多為胎盤因素、母體疾病等。

2 常用多普勒血流指標(biāo)

2.1 臍動脈（umbilical artery,UA）

是母體與胎兒之間胎兒汲取營養(yǎng)及排出代謝產(chǎn)物的通道。UA是髂內(nèi)動脈的分支，其血流動力學(xué)改變反映的是胎兒-胎盤循環(huán)。正常妊娠情況下，隨著孕周增加臍動脈阻力逐漸降低。在胎盤功能不全時(shí)，臍動脈血流發(fā)生改變，表現(xiàn)為舒張期血流降低、消失甚至反向。所以通過檢測臍動脈血流參數(shù)（S/D、PI、RI）的變化，有助于發(fā)現(xiàn)胎盤因素的FGR。高危人群中，妊娠28周以后，臍動脈S/D＞3.0或RI＞0.6視為異常。歐洲一項(xiàng)多中心研究[3]分析了出現(xiàn)臍動脈舒張期血流消失或反向的245例胎兒，發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期死亡率高達(dá)28%，而且96-98%的新生兒都收入了重癥監(jiān)護(hù)病房。臍動脈血流參數(shù)可以作為FGR的敏感指標(biāo)。出現(xiàn)舒張期血流消失或反向，提示胎兒缺氧、酸中毒、死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，是預(yù)后不良的征象。這時(shí)應(yīng)加測胎兒其他血流參數(shù)，以了解各器官血供情況，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，選擇分娩時(shí)機(jī)。

2.2 大腦中動脈 (middle cerevral artery,MCA)

為頸內(nèi)動脈的分支，是反映胎兒腦血液供應(yīng)的重要血管。早孕期MCA血流阻力較高，孕28周達(dá)高峰，之后隨著孕周進(jìn)展阻力逐漸降低。當(dāng)胎兒宮內(nèi)缺氧、貧血時(shí)，初期會表現(xiàn)為臍動脈和大腦中動脈的代償，這時(shí)相應(yīng)的血管血流參數(shù)沒有太大的變化，不足以被臨床醫(yī)生檢出。當(dāng)缺氧和貧血進(jìn)入“失代償期”時(shí)，為了保證心腦腎等重要臟器的功能，血液出現(xiàn)重新分配。表現(xiàn)為臍動脈阻力增高，大腦中動脈阻力降低、流速增高。這種現(xiàn)象稱為“腦保護(hù)效應(yīng)（CPR）”。研究發(fā)現(xiàn)[4]，CPR在診斷胎兒宮內(nèi)乏氧及預(yù)測不良妊娠結(jié)局中比單獨(dú)應(yīng)用一項(xiàng)血流參數(shù)的敏感度更高。對不良妊娠結(jié)局的預(yù)測明顯優(yōu)于單一臍動脈或大腦中動脈。FGR時(shí)，也表現(xiàn)為MCA血流速度增加，PI降低。但此時(shí)MCA 血流阻力不能反映大腦缺氧程度。

2.3 子宮動脈（uterine artery，UtA）

是髂內(nèi)動脈的分支，為供應(yīng)子宮血液的主要血管。正常情況下，子宮動脈阻力隨著孕周進(jìn)展而逐漸降低。胎盤功能障礙時(shí)，子宮動脈多普勒表現(xiàn)為舒張?jiān)缙谇雄E及搏動指數(shù)或阻力指數(shù)增高。有研究[5]報(bào)道，F(xiàn)GR及妊娠高血壓疾病時(shí)，子宮動脈多普勒參數(shù)均有改變，而且較臍動脈血流參數(shù)指標(biāo)更敏感。國外一項(xiàng)薈萃61個(gè)文獻(xiàn)[6]（共41131例胎兒）的研究報(bào)道，認(rèn)為在妊娠中期子宮動脈舒張期切跡比妊娠早期舒張期切跡對于預(yù)測FGR準(zhǔn)確性更高。

2.4 靜脈導(dǎo)管（ductus venosus,DV）

是胎兒期特有的循環(huán)通道，連接于臍靜脈與下腔靜脈之間。血流頻譜為三相波，兩峰一谷，兩峰為收縮期S峰、舒張?jiān)缙贒峰，一谷為心房收縮期a波。靜脈導(dǎo)管可以反映胎兒心臟功能，尤其是右心功能。當(dāng)DV出現(xiàn)a波消失或倒置時(shí)，胎兒出現(xiàn)酸中毒、圍生期死亡的風(fēng)險(xiǎn)增大。對于FGR胎兒，當(dāng)出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管a波消失或反向時(shí)，提示胎兒已進(jìn)入缺氧失代償期，右心功能受損。尤其同時(shí)出現(xiàn)臍動脈異常時(shí)需要立即終止妊娠。研究發(fā)現(xiàn)[7]，靜脈導(dǎo)管PI值異常持續(xù)時(shí)間越長，F(xiàn)GR的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率越高。所以對于FGR胎兒應(yīng)密切觀察DV血流頻譜變化，改善不良妊娠結(jié)局。

2.5 臍靜脈

正常情況下，中晚孕期臍靜脈表現(xiàn)為連續(xù)沒有波動的帶狀頻譜。FGR時(shí)，靜脈頻譜正常，提示胎兒處于代償期；當(dāng)臍靜脈呈波動性，靜脈導(dǎo)管a波反向，胎心率減慢，提示胎兒即將死亡。Rigano等[8]對21名FGR胎兒從妊娠23～36孕周進(jìn)行連續(xù)性超聲監(jiān)測臍動脈及臍靜脈血流變化，發(fā)現(xiàn)FGR的臍靜脈血流量逐漸下降，且發(fā)生孕周早于臍動脈。提示臍血流減低可能為FGR早期的病理生理改變，減少胎兒供血供氧，從而影響胎兒生長發(fā)育。

綜上所述，彩色多普勒超聲對FGR的診斷有明顯的臨床價(jià)值，但目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中，應(yīng)多參數(shù)指標(biāo)綜合評價(jià)，以減少胎兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。