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      彩色多普勒超聲聯(lián)合乳腺鉬靶對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值

      2021-01-07 09:52:50左曉林陳成生蘇巧斌
      關(guān)鍵詞:高級(jí)別聲像浸潤(rùn)性

      左曉林,陳成生,胡 偉,蘇巧斌

      (福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 福建 寧德 355000)

      女性乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)又稱導(dǎo)管內(nèi)癌,絕大多數(shù)在終末導(dǎo)管小葉單位內(nèi)的小導(dǎo)管或腺泡化的小導(dǎo)管內(nèi)病變,是一組腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變,其不一定轉(zhuǎn)化為浸潤(rùn)癌,但進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的危險(xiǎn)較常人增高,約20%~30%DCIS可發(fā)展為浸潤(rùn)癌。自1983年乳腺鉬靶檢查推廣,DCIS的檢出率逐漸增多,但鉬靶主要針對(duì)微鈣化檢出較敏感,而對(duì)無(wú)成簇微鈣化的DCIS診斷比較困難。隨著高頻超聲、乳腺鉬靶等影像技術(shù)的快速發(fā)展,DCIS的新發(fā)病例數(shù)明顯增加,目前已占乳腺癌新發(fā)病例的12%~20%[1]。診斷DCIS,彩色多普勒超聲可以清晰顯示DCIS在腺體的具體位置、外形、結(jié)節(jié)大小、內(nèi)部回聲及血流信號(hào)情況,為DCIS的臨床診斷提供較為有用的影像資料。本文旨在探討彩色多普勒超聲聯(lián)合鉬靶在DCIS診斷方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

      1 資料與方法

      1.1 研究對(duì)象

      選取我院2017年7月—2019年7月經(jīng)本院手術(shù)、活檢及病理證實(shí)DCIS病例32例。所有病例均為女性,年齡在28~74歲間,平均年齡(45.00±10.48)歲,全部患者均在術(shù)前于我院超聲科行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查,所有患者均無(wú)乳腺癌家族史及既往史。排除診斷標(biāo)準(zhǔn)為首次活檢證實(shí)為DCIS而后行乳房切除術(shù)病理發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)癌的患者,本組乳腺DCIS病例術(shù)前均沒(méi)有行新輔助化療或激素替代治療。

      1.2 儀器與方法

      (1)使用GE LOGIQ S8和日立 VISION Avius等彩色多普勒超聲儀器,探頭頻率為7~12MHz。所有受檢者采取平臥位,雙側(cè)乳腺和雙側(cè)腋窩掃查全面,特別是乳房邊緣及乳頭乳暈區(qū),如發(fā)現(xiàn)可疑病變區(qū)域,多角度多切面觀察,盡量顯示病變細(xì)節(jié)。觀察結(jié)節(jié)的大小、外形、內(nèi)部回聲、微鈣化及血流信號(hào)情況,測(cè)量血流速度(Psv)和阻力指數(shù)(RI)。(2)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析依據(jù)DCIS病理學(xué)特性將病例分為高級(jí)別DCIS和中-低級(jí)別DCIS兩組,對(duì)照超聲、鉬靶對(duì)不同級(jí)別DCIS的診斷準(zhǔn)確率及超聲表現(xiàn)(分析結(jié)節(jié)大小、外形、微鈣化、血流信號(hào)及RI)的不同。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件包,數(shù)據(jù)對(duì)照采用卡方檢驗(yàn),P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

      2 結(jié)果

      32例DCIS患者中行彩色多普勒超聲檢查出乳腺結(jié)節(jié)的有30例,其中出現(xiàn)于左乳的結(jié)節(jié)有16例,出現(xiàn)于右乳的結(jié)節(jié)14例。出現(xiàn)在外上象限有20例,出現(xiàn)在乳暈區(qū)有5例,另外5例位于其他象限。

      32個(gè)DCIS患者中,有11例高級(jí)別DCIS(圖1),有21例中-低級(jí)別DCIS(圖2)。彩色多普勒超聲診斷22例(68.75%)為典型惡性或惡性可能,診斷8例典型良性或良性可能(誤診),診斷正常(漏診)2例。出現(xiàn)8例誤診均為低級(jí)別DCIS,出現(xiàn)漏診2例患者中,1例為高級(jí)別DCIS,1例為低級(jí)別DCIS。彩色多普勒超聲診斷高級(jí)別DCIS和中-低級(jí)別DCIS的診斷符合率分別為90.9%(10/11)和57.1%(12/21),彩色多普勒超聲在兩組DCIS的診斷符合率上存在顯著性差異。

      30例DCIS,彩色多普勒超聲均表現(xiàn)為實(shí)性低回聲,結(jié)節(jié)最大直徑為5~46mm,平均(18.82±11.06)mm,高級(jí)別DCIS平均(22.23±13.55)mm,中-低級(jí)別DCIS平均(15.87±8.99)mm,F(xiàn)=2.623,P>0.05,兩組結(jié)節(jié)大小比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。

      微鈣化檢出率50.0%(15/30),高級(jí)別DCIS與中-低級(jí)別DCIS微鈣化檢出率分別為81.8%(9/11)和31.58%(6/19),兩組比較存在顯著性差異(P<0.01),見(jiàn)表1。

      外形不規(guī)則的占60%(18/30),高級(jí)別DCIS與中-低級(jí)別DCIS結(jié)節(jié)外形不規(guī)則的分別為81.8%(9/11)、47.36%(9/19),兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.044),見(jiàn)表1。

      表1 超聲對(duì)不同級(jí)別DCIS的微鈣化和外形的比較(例)

      血流信號(hào)豐富(Ⅱ級(jí)以上)的結(jié)節(jié)占43.3%,高級(jí)別DCIS占56.7%,中-低級(jí)別DCIS占43.3%,兩組比較無(wú)顯著性差異;其中18例DCIS可測(cè)及血流阻力指數(shù)(RI),有16例RI>0.70,其中高級(jí)別DCIS10例,中-低級(jí)別6例,兩組比較無(wú)顯著性差異。

      3 討論

      DCIS是因乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞非典型性增生,但惡性病灶僅僅發(fā)生于導(dǎo)管基底膜內(nèi)的異質(zhì)性腫瘤,其來(lái)源于遠(yuǎn)端末梢導(dǎo)管。以往文獻(xiàn)多將DCIS分為腫塊型、導(dǎo)管型、單純微鈣化型等[2]。有統(tǒng)計(jì)顯示[3],我國(guó)DCIS的發(fā)病率占20%以上,部分地區(qū)甚至超過(guò)40%,致死率高,且發(fā)病率逐漸趨向年輕化,引起了廣泛關(guān)注與重視。因此,早診斷,早治療是DCIS的治療原則,能顯著提高患者生存率[4]。

      微鈣化為浸潤(rùn)性乳腺癌的特異征象,其原理是腫瘤局部缺血、壞死、鈣鹽沉積所致,低級(jí)別DCIS內(nèi)沒(méi)有壞死,乳腺鉬靶為成簇的細(xì)顆粒狀微小鈣化影像。彩色多普勒超聲僅僅表現(xiàn)病灶內(nèi)或周邊稀疏散在分布針尖樣強(qiáng)回聲,難以辨認(rèn)。本研究病例中大多被誤診為良性可能。部分中級(jí)別DCIS可出現(xiàn)局部壞死,但沒(méi)有表現(xiàn)成蔟微小鈣化與低級(jí)別DCIS類似,或者表現(xiàn)出低級(jí)別DCIS與高級(jí)別DCIS兩者的聲像圖特征,彩色多普勒超聲同樣表現(xiàn)散在分布的針尖樣強(qiáng)回聲。高級(jí)別DCIS病理學(xué)典型特征為粉刺樣壞死,乳腺導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)大量細(xì)胞壞死碎屑,沒(méi)有出現(xiàn)針尖樣強(qiáng)回聲較常見(jiàn),而乳腺鉬靶表現(xiàn)線狀、成簇狀微小鈣化灶。彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)為沿(或不沿)導(dǎo)管走行的成簇針尖樣強(qiáng)回聲、斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,因此較容易甄別。少數(shù)DCIS球體感不明顯,僅僅表現(xiàn)出散在分布的微鈣化。本研究病例行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)針尖樣強(qiáng)回聲時(shí)需高度警惕,必須結(jié)合乳腺鉬靶檢查綜合分析后給予診斷。需要注意的是導(dǎo)管中一旦有透聲差且管腔內(nèi)小低回聲區(qū)時(shí),應(yīng)提高警惕及時(shí)采取進(jìn)一步檢查[5-6]。

      8例彩色多普勒超聲診斷良性病變其聲像圖特征為外形規(guī)則,邊界清晰實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)5例,壁厚囊性結(jié)節(jié)2例,囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)1例。其超聲表現(xiàn)與良性病變相類似,后經(jīng)手術(shù)、病理確認(rèn)為低級(jí)別DCIS。上述病例中7例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴局部導(dǎo)管低級(jí)別DCIS,1例表現(xiàn)非典型性增生病灶伴低級(jí)別DCIS。被誤診7例乳頭狀瘤伴局部低級(jí)別DCIS的聲像圖特征近似乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤,這是引起診斷錯(cuò)誤的首要原因。彩色多普勒超聲診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,對(duì)擴(kuò)張導(dǎo)管部分要認(rèn)真仔細(xì)掃查,避免加壓,注意導(dǎo)管內(nèi)及周邊有無(wú)微鈣化、粗大穿入型血流信號(hào)等,以免漏診乳腺DCIS。遇到良惡性難以判斷時(shí)須結(jié)合病史、乳腺鉬靶及超聲造影檢查后綜合分析給出結(jié)論。研究表明[7],在乳腺惡性腫瘤的早期,腫瘤即誘發(fā)大量新生血管,新生血管的形成往往早于腫瘤形態(tài)學(xué)上的變化,這為早期乳腺癌的超聲造影診斷提供了重要的理論依據(jù)。近年來(lái),超聲造影技術(shù)在乳腺疾病中的應(yīng)用有了一定的發(fā)展。目前,大多數(shù)乳腺超聲造影的研究主要集中于對(duì)良惡性腫塊的鑒別診斷上,其診斷價(jià)值存在一定的爭(zhēng)議[8-9]。常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影的優(yōu)勢(shì)在于DCIS的聲像圖不典型時(shí),尤其是表現(xiàn)為多發(fā)的邊界不清的小低回聲區(qū)及局部乳腺結(jié)構(gòu)紊亂,常規(guī)超聲鑒別困難,造影檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)較豐富的造影劑進(jìn)入劑造影后病灶范圍擴(kuò)大等特征,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可以作出乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的診斷[10]。

      低級(jí)別DCIS和高級(jí)別DCIS遺傳學(xué)表現(xiàn)存在明顯不同,高級(jí)別DCIS可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉只畹慕?rùn)性導(dǎo)管癌或髓樣癌,而低級(jí)別DCIS可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉只^好的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。本研究病例中高級(jí)別DCIS超聲聲像圖特征均表現(xiàn)為實(shí)性低回聲,絕大多數(shù)外形不規(guī)則,存在微鈣化及粗大穿入型血流信號(hào),與浸潤(rùn)性乳腺癌的部分特征相似,但沒(méi)有出現(xiàn)典型毛刺征、成角征等。然而低級(jí)別DCIS大部分表現(xiàn)邊界清晰,彩色多普勒超聲沒(méi)有檢出針尖樣強(qiáng)回聲,聲像圖也沒(méi)有典型浸潤(rùn)性乳腺癌的超聲特征。

      2例漏診的DCIS僅見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張,此時(shí)聯(lián)合乳管鏡和(或)乳腺鉬靶檢查以提高超聲診斷準(zhǔn)確率。

      4 結(jié)論

      總而言之,早期明確診斷乳腺DCIS對(duì)其后續(xù)治療非常重要。一旦出現(xiàn)疑似DCIS癥狀,須高度重視,及時(shí)行超聲檢查。高頻超聲診斷DCIS具有兩點(diǎn)優(yōu)勢(shì):(1)操作簡(jiǎn)單,具無(wú)創(chuàng)性、價(jià)格低廉,可短期內(nèi)重復(fù)檢查;(2)提高超聲聯(lián)合鉬靶對(duì)乳腺DCIS的早期診斷率,盡早明確診斷,臨床及時(shí)干預(yù),能夠改善患者預(yù)后。

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