王培營(yíng)

郾城區(qū)人民醫(yī)院，河南 漯河 462300

重癥瓣膜置換術(shù)患者因瓣膜功能受損嚴(yán)重，致使心血管儲(chǔ)備功能減退，心功能受限明顯，導(dǎo)致患者對(duì)麻醉耐受性下降，術(shù)中容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響手術(shù)進(jìn)程［1］。因此，選擇合適的麻醉藥物至關(guān)重要。依托咪酯屬短效催眠藥，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等作用較小，常被用于心功能較差的休克或創(chuàng)傷患者的全麻誘導(dǎo)中［2］。本研究分析依托咪酯誘導(dǎo)麻醉在重癥瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果，從而為此類(lèi)患者麻醉方案的選擇提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月—2020年5月于我院行重癥瓣膜置換術(shù)的84例患者臨床資料，根據(jù)麻醉誘導(dǎo)藥物的不同分為2組，各42例。對(duì)照組男22例，女20例；年齡46～75歲，平均（63.27±4.08）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)［3］：Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)17例。觀(guān)察組男24例，女18例；年齡45～76歲，平均（63.39±4.51）歲；ASA分級(jí)：Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)16例。比較兩組基線(xiàn)資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有心臟瓣膜置換術(shù)指征；②患者臨床資料完整；③美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)［4］Ⅲ-Ⅳ級(jí)；④治療前未服用抗凝、止血類(lèi)藥物。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重器質(zhì)性疾病者；②嚴(yán)重胸膜粘連、縱膈纖維增厚患者；③中樞系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)病變者；④全麻禁忌癥患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組入室后，給予丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H 20123318，規(guī)格：50 mL :1.0 g）1.8 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H 20054171，規(guī)格：1 mL :50 μg）0.2 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H 20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg，顯效后行氣管插管并連接呼吸機(jī)。術(shù)中吸入1%～3%吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H 20080681，規(guī)格：100 mL），以1 μg/（kg·min）的速率持續(xù)泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H 20030197，規(guī)格：1 mg），同時(shí)根據(jù)需要加用0.03 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨，維持腦電雙頻指數(shù)40～60。

1.3.2 觀(guān)察組入室后，給予依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL :20 mg）0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，顯效后行氣管插管并連接呼吸機(jī)。術(shù)中麻醉維持用藥與對(duì)照組一致。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）血流動(dòng)力學(xué)：比較兩組誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后5 min（T1）、插管時(shí)（T2）、插管后5 min（T3）平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。（2）復(fù)蘇情況：比較兩組蘇醒時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)

兩組T1、T3時(shí)MAP、HR水平均下降，但觀(guān)察組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組T2時(shí)MAP、HR水平高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組T0、T2時(shí)MAP、HR水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組T2時(shí)MAP、HR水平高于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s，n=42）

表1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s，n=42）

注：與同組T0時(shí)對(duì)比，aP＜0.05。

2.2 復(fù)蘇情況

觀(guān)察組蘇醒時(shí)間早于對(duì)照組，重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者復(fù)蘇情況對(duì)比（±s，n=42）

表2 兩組患者復(fù)蘇情況對(duì)比（±s，n=42）

3 討論

心臟瓣膜病變主要病理機(jī)制為血流在左心系統(tǒng)受阻，造成淤積在肺循環(huán)的血流量增加、射入體循環(huán)的血流量減少，繼而導(dǎo)致體、肺循環(huán)阻力指數(shù)不斷升高，心臟指數(shù)及每搏指數(shù)不斷下降［5,6］?，F(xiàn)階段，針對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的重癥患者，臨床多通過(guò)瓣膜置換術(shù)幫助其改善心功能，提高生存質(zhì)量。而為穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)、減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，合理選擇對(duì)循環(huán)影響輕微的誘導(dǎo)藥物尤為重要。

丙泊酚為烷基酸類(lèi)短效靜脈麻醉藥，可通過(guò)作用于γ-氨基丁酸（GABA）A型受體，激發(fā)氯離子內(nèi)流，繼而造成細(xì)胞膜超極化［7］。同時(shí)，該藥可通過(guò)GABA B型受體與鈣、鉀離子通道耦合，阻礙突觸前膜遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而避免中間神經(jīng)元過(guò)度興奮，達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果［8］。但值得注意的是丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有較強(qiáng)抑制作用，可在抑制心肌的同時(shí)直接擴(kuò)張外周血管，引發(fā)低血壓，從而加重心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌缺血、缺氧癥狀，誘發(fā)惡性心律失常，影響預(yù)后［9,10］。

本研究顯示，兩組T1、T3時(shí)MAP、HR水平均下降，但觀(guān)察組較高；對(duì)照組T2時(shí)MAP、HR水平高于T0時(shí)；觀(guān)察組T0、T2時(shí)MAP、HR水平相比，差異較?。粚?duì)照組T2時(shí)MAP、HR水平高于觀(guān)察組；觀(guān)察組蘇醒時(shí)間早于對(duì)照組，重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間短于對(duì)照組，表明依托咪酯誘導(dǎo)麻醉在重癥瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用效果較好，可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。分析原因在于，依托咪酯能夠可逆性提升GABA A型受體活性，促使氯離子通道開(kāi)放，進(jìn)而阻礙突觸傳遞以及神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，產(chǎn)生催眠效果［11］。同時(shí)，該藥可通過(guò)作用于α-2B腎上腺素能受體，引發(fā)血管收縮，繼而減輕循環(huán)負(fù)荷，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［12］。由于依托咪酯對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，不會(huì)引起組胺釋放，故其可在降低外周及冠狀血管阻力的同時(shí)，保護(hù)心房功能，調(diào)節(jié)心排血量［13,14］。但依托咪酯也具有一定的不良作用，其分子結(jié)構(gòu)中的氮元素可與細(xì)胞色素酶活性位點(diǎn)的含鐵血紅素共價(jià)結(jié)合，從而抑制11β-羥化酶活性，阻礙類(lèi)固醇生成，影響腎上腺皮質(zhì)功能［15］。但由于持續(xù)時(shí)間短、作用較輕微，故不會(huì)對(duì)手術(shù)進(jìn)程及患者預(yù)后造成較大影響。

綜上所述，依托咪酯誘導(dǎo)麻醉在重癥瓣膜置換手術(shù)中應(yīng)用效果較好，可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，值得推廣使用。