左艷

【摘要】以往心臟直視手術(shù)采用深低溫停循環(huán)的方式存在手術(shù)時限短、出血量多、無法保障安全性等不足，臨床應用受到了限制，而體外循環(huán)的出現(xiàn)促進了此類手術(shù)效果的提高。但在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)期間，由于血液有形成分被大量破壞，會導致凝血功能異常，增加術(shù)后再次開胸止血概率，延長機械通氣時間以及住院時間，并可能增加嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，導致死亡率升高，異體輸血會增加感染性或傳染性疾病的發(fā)生風險，故血液保護措施的實施在此類手術(shù)中十分重要。本文就體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的血液保護進展進行綜述。

【關鍵詞】體外循環(huán);心臟直視手術(shù);血液保護

【中圖分類號】R654.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.27..02

在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后都會出現(xiàn)大量外科、非外科原因引起的出血[1]，這主要與血小板數(shù)量、功能的降低以及纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)的異常有關。大量出血會對患者的健康造成嚴重影響[2]，而大量輸血可能會導致一系列感染性或傳染性疾病發(fā)生，導致患者的經(jīng)濟負擔加重。因此在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)如何減少出血量以及輸血量是亟需解決的問題，故臨床大力提倡血液保護措施，以減少手術(shù)患者的不良預后。本文綜述了體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的血液保護進展，整理如下。

1 術(shù)前血液保護

發(fā)紺型先天性心臟病等心臟病在術(shù)前已存在血液凝固異常情況，出凝血時間、部分凝血活酶時間延長等均會對體外循環(huán)產(chǎn)生影響[3]。肝臟疾病者、腎功能不全者、術(shù)前服用血小板抑制劑者在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中更容易出現(xiàn)出血、滲血情況，另外血液相關指標參數(shù)異常者易出現(xiàn)輸血風險[4]，故在術(shù)前應識別輸血高?；颊撸⒉扇∠鄳膰中g(shù)期血液保護措施，促使圍手術(shù)期出血、滲血情況減少。

1.1 術(shù)前自體獻血

根據(jù)相應的血液儲存條件，于術(shù)前3 d采集患者的血液，采血量為500 mL以內(nèi)，采血間隔時間超過3 d。采血期間予以患者維生素C、鐵劑、促紅細胞生成素治療。自體獻血對于冠心病、心絞痛、嚴重主動脈瓣狹窄者而言應謹慎使用[5]，而存在細菌性感染或全身感染者、血紅蛋白<100 g/L者則不能使用。術(shù)前自體輸血能夠減少手術(shù)失血量，且無任何輸血副反應、輸血后免疫副反應發(fā)生[6]，故應用在擇期進行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的患者中可有充分的時間確保必要的貯血量[7]。

1.2 急性等容血液稀釋

在麻醉后、手術(shù)主要步驟開始前經(jīng)患者動脈或頸內(nèi)靜脈放出一定量的自身血液，室溫下保存在枸櫞酸抗凝血袋中并輸入等量的人工血漿代用品，進行等容交換，適度稀釋血液，減少手術(shù)出血時血液有形成分的丟失[8]，結(jié)合患者術(shù)中失血情況和自身情況在6 h內(nèi)回輸自體血。術(shù)中同時還應對患者血壓、血氧飽和度、血細胞比容等參數(shù)變化加強關注。

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中的另一種血液稀釋式自體輸血方法為經(jīng)體外循環(huán)放血。在體外循環(huán)開始初期，從靜脈引流管路快速采集已肝素化的血液500～1000 mL，將體外循環(huán)預充液經(jīng)主動脈插管輸入，穩(wěn)定動脈血壓。經(jīng)體外循環(huán)管路放血具有操作簡單、安全性高的特點[9]，當血壓下降，不能維持循環(huán)時，則立即轉(zhuǎn)為體外循環(huán)，防止損害心臟及其他器官組織。體外循環(huán)期間的血液稀釋度依據(jù)病情、體外循環(huán)時間長短以及降溫幅度進行確定，自體血在回輸后可使血液的攜氧能力、凝血功能得到改善[10]，通過體外循環(huán)期間的血液稀釋可降低血液黏稠度和血液損害程度。

2 術(shù)中及術(shù)后血液保護

2.1 術(shù)中血液回收技術(shù)

術(shù)中血液回收是血液保護的重要手段之一，其借助血細胞洗滌機將手術(shù)中失血、術(shù)后出血量在收集、洗滌后再回輸?shù)襟w內(nèi)，能夠大量回收高HCT的自體血，有效節(jié)約大量庫血，有助于患者補充足夠的血容量[11，12]，而無需異體輸血。體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中采用回收式自體血液回輸可使術(shù)中血液丟失、異體血輸注量減少，防止血液傳播疾病的發(fā)生[13]，降低輸血反應發(fā)生率。但值得注意的是，血液回收時應合理處理回收血，以防不良反應的發(fā)生。另外氧合器剩余血也可采用血液回收機進行洗滌然后回收，能夠起到減少免疫抑制、術(shù)后感染的效果。

2.2 術(shù)中麻醉的配合

選擇理想的麻醉技術(shù)，即可使術(shù)中血流動力學平穩(wěn)以及控制性降壓，促使手術(shù)區(qū)域內(nèi)血管壓力降低[14]，進而促使術(shù)中失血量減少。若是術(shù)中麻醉深度不足會導致強烈應激反應的發(fā)生，增加出血量，故術(shù)中還需樣而控制麻醉深度。

2.3 手術(shù)技術(shù)

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中精細、準確、輕柔的操作可避免意外性失血，加上認真止血能夠使術(shù)中出血量、輸血量減少[15]，故應合理選擇切口和手術(shù)區(qū)域暴露。針對術(shù)中出血量較多的情況，在明確出血原因后盡量避免術(shù)后血液引流。

2.4 精良的體外循環(huán)裝備

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中選擇生物相容性良好、預充量效的膜式氧合器，灌注管道以內(nèi)壁光滑為宜，同時選擇動靜脈插管以及體外循環(huán)機、變溫水箱等。在灌注管路、膜式氧合器上涂抹肝素可起到保護血小板的作用，還可避免形成血栓，防止破壞血液有形成分，促使術(shù)后出血量減少。

2.5 縮短體外循環(huán)時間及控制溫度

體外循環(huán)時間的延長會導致血液有形成分破壞加重，引起體內(nèi)重要臟器功能障礙;體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中若是溫度過低會減緩泵流量、運轉(zhuǎn)速度，促使體外循環(huán)降溫、復溫時間延長，故應由具備豐富經(jīng)驗、操作熟練的外科醫(yī)生進行操作，術(shù)中采用淺低溫并盡量縮短體外循環(huán)時間，從而減少出血量。

2.6 藥物

2.6.1 抑肽酶

抑肽酶為堿性蛋白酶抑制劑，其可對血小板的膜蛋白Ⅰb進行保護，從而可起到保護血小板黏附、聚集功能以及抗纖溶的效果;抑肽酶可對手術(shù)期間血小板胞漿游離鈣離子、環(huán)氧化酶活性的升高進行抑制，促使凝血-纖溶平衡的失衡得到糾正，從而能夠減少術(shù)后出血量，起到一定的血液保護作用。但抑肽酶劑量減少至小于150萬U時，會減弱血液保護作用，并可能導致過敏性休克等并發(fā)癥發(fā)生，增加死亡風險，加上價格昂貴的影響，近年來臨床已不推薦在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中使用抑肽酶[16]。

2.6.2 烏司他丁

烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑，其可對激肽釋放酶介導的內(nèi)源性凝血途徑激活進行抑制[17]，促使凝血因子的消耗減少;在體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中，烏司他丁可對纖溶系統(tǒng)的過度激活進行抑制，起到血液保護作用。

2.6.3 抗纖溶藥物

抗纖溶藥物中氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基乙酸等均能對纖維蛋白原與血小板受體上賴氨酸部位結(jié)合進行阻止，抑制纖溶酶形成[18-19]，其還可使纖溶酶對血小板上GpIb作用減少，有效保護血小板[20]，促使術(shù)后失血量、輸血量減少[21]。

2.6.4 其他止血藥物

去氨加壓素、巴曲亭、重組的Ⅶ因子激活物、參附注射液等止血藥物均能使患者的凝血功能得到改善，進而可減少術(shù)中及術(shù)后失血量。

3 小 結(jié)

多種原因會導致體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中出現(xiàn)血液損傷，在掌握嚴格的輸血指征的情況下，圍手術(shù)期應根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)、設備條件以及患者的實際情況實施綜合性的血液保護措施，盡量減少血液丟失和血液制品的使用，以降低血液制品輸注并發(fā)癥的發(fā)生。

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