段艷麗　張帆

【摘要】源自《金匱要略》的溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀兼以滋陰清熱，為后世歷代醫(yī)家婦科調(diào)經(jīng)常用方。方中12味藥初看龐雜，但雜中不亂，雜中有法，全面兼顧了虛、實(shí)、寒、熱，把調(diào)理肝脾，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀有機(jī)地熔為一爐，廣泛應(yīng)用于沖任虛寒夾有瘀血的痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、絕經(jīng)前后諸證等月經(jīng)病的治療，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治思想。

【關(guān)鍵詞】溫經(jīng)湯;月經(jīng)病;異病同治

【中圖分類號】R285.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.31..02

東漢張仲景所著《金匱要略》是中醫(yī)四大經(jīng)典之一，其中婦人三篇是中醫(yī)婦科發(fā)展的肇始，所載經(jīng)典方劑多為后世醫(yī)家婦科應(yīng)用基礎(chǔ)方。源自《金匱要略》的溫經(jīng)湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精妙，用當(dāng)通神，為后世歷代醫(yī)家婦科調(diào)經(jīng)常用方，廣泛應(yīng)用于沖任虛寒夾有瘀血的痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、絕經(jīng)前后諸證等月經(jīng)病的治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治思想。

1 由來及方義

溫經(jīng)湯首見于《金匱要略·婦人雜病病脈證并治第二十二》：“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也......當(dāng)以溫經(jīng)湯主之[1]。其病機(jī)主要包括寒（沖任虛寒）、熱（瘀熱虛熱）、虛（陰血不足）、瘀（瘀血阻滯）四個(gè)方面，屬寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，以寒瘀為主。功以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀為主，兼以滋陰清熱。溫經(jīng)湯中桂枝、吳茱萸、生姜溫經(jīng)散寒，通利血脈;川芎、丹皮、當(dāng)歸活血祛瘀以調(diào)經(jīng);當(dāng)歸、阿膠益陰養(yǎng)血，以促新血復(fù)生;麥冬養(yǎng)陰潤燥以清虛熱;芍藥、甘草相配緩急以止痛;半夏溫中和胃以降逆;人參、甘草補(bǔ)益中氣;使得瘀血去則新血自生，虛熱消則諸證自除。本方經(jīng)少能通，經(jīng)多能止，為調(diào)經(jīng)常用方。

2 溫經(jīng)湯之異病同治

2.1 緩?fù)唇?jīng)之疾

痛經(jīng)即女子經(jīng)期或前后小腹出現(xiàn)周期性疼痛，痛引腰骶，劇痛者甚至?xí)炟?。痛?jīng)其原因繁多卻以血瘀為主。氣血貴在流通，血與氣相輔而行，氣行則血行，氣滯則血滯，血滯則成瘀;寒客沖任，主收引，與血相博，子宮沖任氣血失暢，經(jīng)期、經(jīng)前氣血下注沖任，子宮氣血更加壅滯，不通則痛，則發(fā)寒凝血瘀之痛經(jīng)。經(jīng)水由二經(jīng)而外出，寒滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩兩相爭而作痛，邪愈盛而正愈衰，服溫經(jīng)湯后止。針對病機(jī)，方中用藥重在溫經(jīng)而非攻瘀，血得溫則行，血行則瘀自除，瘀去則痛自減。

2.2 調(diào)月經(jīng)不調(diào)

月經(jīng)的經(jīng)期、經(jīng)量、周期等任何一方出現(xiàn)明顯異常皆屬于“月經(jīng)不調(diào)”范疇，其臨床表現(xiàn)也多種多樣，但凡病機(jī)屬“沖任虛寒，瘀血阻滯”者均可用溫經(jīng)湯。素體陽虛，陰寒內(nèi)生，寒凝沖任，氣血生化不足則量少;氣血虧虛，血海不能如期滿溢，則月經(jīng)推遲;瘀血阻滯，血不循經(jīng)，沖任不固，則月經(jīng)先期或量多或經(jīng)期延長。針對寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，以“沖任虛寒，瘀血阻滯”為主病機(jī)，全方攻補(bǔ)兼施，溫清消補(bǔ)并用，陰藥與陽藥相伍，以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀調(diào)經(jīng)為主，體現(xiàn)了仲景組方陰陽對立統(tǒng)一觀，故為調(diào)經(jīng)之常用方。

2.3 解閉經(jīng)之難

閉經(jīng)即女性超過16周歲月經(jīng)仍未來潮，或月經(jīng)停閉超過6個(gè)月或3個(gè)月經(jīng)周期者。究其原因不外虛實(shí)兩端，虛者，沖任血海虧虛，源斷其流，無血可下;實(shí)者，血行不暢，沖任阻隔，血海阻滯，經(jīng)血難以下行。素體陽虛，陰寒內(nèi)生，寒凝血瘀，陽虛無力化氣行水，水濕內(nèi)停，寒濕夾瘀阻滯沖任二脈，血不得下，故見月經(jīng)停閉、少腹冷痛諸癥。證屬寒濕夾瘀乘虛客于沖任，胞脈閉塞。治以溫寒燥濕，養(yǎng)血通經(jīng)，予溫經(jīng)湯加減;使攻不傷正，補(bǔ)不滯邪?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)溫經(jīng)湯可以改善下丘腦一垂體系的內(nèi)分泌異常，對LH、FSH、E2有雙向調(diào)節(jié)作用，故中樞和卵巢可能是其對下丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸的作用靶點(diǎn)[2-3]。

2.4 調(diào)絕經(jīng)諸證

絕經(jīng)前后諸證即是指婦女在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的明顯不適，如煩躁易怒、潮熱汗出、眩暈耳鳴、失眠等?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“夜不安者...此血府血瘀?！?。此病機(jī)以虛、瘀為主，寒次之，病屬虛實(shí)夾雜，故予溫經(jīng)湯溫經(jīng)養(yǎng)血，祛瘀活血，使氣血充，脾胃健，瘀血除，氣血通，心神養(yǎng)，陽入陰而失眠愈。司燕情[4]發(fā)現(xiàn)溫經(jīng)湯對圍絕經(jīng)期失眠患者中不伴盜汗、潮熱的寒凝血虛證的睡眠質(zhì)量，抑郁、焦慮情緒癥狀有改善。

3 典型案例

3.1 月經(jīng)過少

患者，女，20歲，未婚，無性生活史。因月經(jīng)量少3+月于2019年1月23日初診?；颊呒韧陆?jīng)3～5/30～35天，經(jīng)量少，色暗紅，偶有血塊，平素畏寒肢冷，3+月前無明顯誘因感月經(jīng)量少，偶有小腹冷痛、腰骶酸脹，喜溫喜按。末次月經(jīng)2018年12月14日，經(jīng)量同前。此次經(jīng)前來診，納眠可，二便調(diào)，舌紫暗，苔薄，脈細(xì)。盆腔彩超（經(jīng)腹）提示：子宮、雙附件區(qū)未見明顯異常。診斷：月經(jīng)過少—寒凝血瘀證。治以溫經(jīng)散寒，化瘀調(diào)經(jīng)。以溫經(jīng)湯加減，處方：吳茱萸10 g、當(dāng)歸12 g、桂枝10 g、川芎10 g、牡丹皮12 g、麥冬12 g、甘草6 g、竹茹12 g、茯苓10 g、延胡索12 g、小茴香12 g、益母草12 g、牛膝15 g、赤芍12 g、桃仁10 g。服藥1周，經(jīng)后復(fù)診，自訴此次月經(jīng)量較前增多，色紅，偶有血塊，無腹痛。

按：患者月經(jīng)量少，色暗紅，偶有血塊，舌紫暗，表明體內(nèi)有瘀。素體陽虛故畏寒肢冷;陽虛則寒，血寒則凝，得熱則行，血留為瘀，瘀血阻滯，不通則痛，故小腹冷痛、喜溫喜按，此為寒凝血瘀。方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒，當(dāng)歸、川芎、芍藥養(yǎng)血和血，牡丹皮祛瘀，麥冬滋陰潤燥，延胡索、小茴香活血止痛，茯苓健脾，化生氣血，全方溫而不燥，補(bǔ)而不滯。結(jié)合月經(jīng)周期，順勢利導(dǎo)，故在經(jīng)前期加益母草活血通經(jīng)，桃仁活血化瘀，牛膝引血下行。

3.2 痛經(jīng)

患者，女，21歲，未婚，無性生活史。因痛經(jīng)10+月于2019年8月5日初診。既往月經(jīng)5/28天，經(jīng)量少，色黯淡，夾血塊，平素畏寒肢冷、喜食生冷，10+月前無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，得熱痛減，痛甚需服用“止痛藥”（具體不詳）方可緩解。末次月經(jīng)2019年7月23日，痛經(jīng)同前。此次經(jīng)間期來診，納眠可，二便調(diào)，舌黯，苔薄白，脈沉。查盆腔彩超（經(jīng)腹）提示：子宮、雙附件區(qū)未見明顯異常。診斷：痛經(jīng)—寒凝血瘀。治以溫經(jīng)化瘀，散寒止痛。以溫經(jīng)湯加減，處方：吳茱萸12 g、當(dāng)歸10 g、桂枝12 g、酒仙茅12 g、川芎10 g、芍藥12 g、延胡索15 g、丹皮15 g、麥冬12 g、甘草6 g、小茴香12 g、茯苓10 g、益母草12 g。服藥2周，經(jīng)后復(fù)診，自訴此次經(jīng)期腹痛較前好轉(zhuǎn)，色紅，少量血塊。

按：患者經(jīng)檢查排除器質(zhì)性病變，平素喜食生冷傷陽，素體陽虛則畏寒肢冷，血得寒則凝，故月經(jīng)有血塊，血得熱則行，故得熱痛減，血留為瘀，瘀血阻滯，不通則痛，為虛實(shí)夾雜，陽虛內(nèi)寒兼血瘀之證。方中吳茱萸、桂枝散寒溫經(jīng)，促使祛瘀生新，當(dāng)歸活血，白芍補(bǔ)肝血，肝郁解則瘀可去，氣血調(diào)則瘀不生，牡丹皮、益母草祛瘀，茯苓健脾，麥冬滋陰潤燥，川芎活血化瘀，甘草配芍藥緩急止痛，小茴香、延胡索活血止痛力強(qiáng)，全方補(bǔ)而不滯，溫而不燥。結(jié)合月經(jīng)周期，順勢利導(dǎo)，故在經(jīng)間期加酒仙茅補(bǔ)腎溫陽以助陰陽轉(zhuǎn)化。

4 小 結(jié)

溫經(jīng)湯是仲景據(jù)女性沖任虛寒兼瘀血阻滯的病機(jī)而創(chuàng)立，是開后世婦科臨床用溫補(bǔ)法治療多種疾病之先河。方中12味藥初看龐雜，但雜中不亂，雜中有法，全面兼顧了虛、實(shí)、寒、熱，把調(diào)理肝脾，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀有機(jī)地熔為一爐，體現(xiàn)了脈證并治，整體觀念的辨證施治精神。病癥變，然病機(jī)不變，這正體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治思想。現(xiàn)代研究表明溫經(jīng)湯的藥理作用如下：（1）促進(jìn)LH分泌。（2）改善血液流變性。（3）鎮(zhèn)痛[2]。溫經(jīng)湯雖為調(diào)經(jīng)常用方，在臨床也被廣泛應(yīng)用于婦科多種月經(jīng)病中，但運(yùn)用時(shí)，仍然要遵循中醫(yī)辨證的原則，切中病機(jī)為根本前提，不能根據(jù)藥名、病名對號入座，以免鑄成大錯(cuò)。

參考文獻(xiàn)

[1] 范永升.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：309-310.

[2] 黃智超.溫經(jīng)湯的臨床應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)研究述評[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39（05）：131-134.

[3] 管 雋.黃煌運(yùn)用溫經(jīng)湯治療婦科疾病經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].江西中醫(yī)藥，2007（02）：14-15.

[4] 司燕情.溫經(jīng)湯對圍絕經(jīng)期寒凝血虛型失眠的臨床研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016.