單麗紅 柳開忠

（中國科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所<中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院><浙江省腫瘤醫(yī)院> 浙江 杭州 310022）

重癥患者常常伴有胃腸功能障礙，雖然重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展非常迅速，但營養(yǎng)不良的患者發(fā)生率仍居高不下。營養(yǎng)支持一般分為腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)不但會增加血行感染風(fēng)險(xiǎn)，而且不符合生理，不利于胃腸功能恢復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合生理，可以保護(hù)腸道正常菌群，減少細(xì)菌移位。長期營養(yǎng)不良，不僅能夠減慢患者疾病的恢復(fù)進(jìn)程，加重各器官功能的衰竭，還會增加患者的住院時間及住院費(fèi)用。世界各地營養(yǎng)指南均指出，應(yīng)盡早幫患者開通腸內(nèi)營養(yǎng)支持。因此恢復(fù)患者的胃腸功能顯得尤為重要。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針灸逐漸走向國際化。配合一些相應(yīng)穴位治療，對于疾病的恢復(fù)具有重要意義。足三里穴是足陽明胃經(jīng)上一個重要穴位，很多研究表明足三里穴具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)理脾胃的作用。其中有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在使用常規(guī)治療配合針刺足三里、中脘、下脘等穴位治療的實(shí)驗(yàn)組較對照組，能更明顯促進(jìn)患者的胃腸蠕動，增強(qiáng)患者胃腸排空能力，從而降低了患者誤吸及細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)[1]。而足三里對于改善重癥患者胃腸道功能的具體機(jī)制仍不明確。本文將闡述部分可能機(jī)制。

1．對內(nèi)分泌的影響

眾所周知，反流性食管炎、慢性胃炎、消化道潰瘍等消化道疾病，多與胃酸及胃蛋白酶的分泌有關(guān)。在生理狀態(tài)下，胃酸的侵襲作用與胃蛋白酶的胃粘膜防御能力之間存在一定的動態(tài)平衡。而幽門螺旋桿菌、藥物、應(yīng)激、感染、胃排空障礙等多種因素均會打破這種平衡，使胃腸功能受損。胃泌素是由G 細(xì)胞分泌的，其能夠刺激壁細(xì)胞分泌胃酸，改善胃粘膜血供，促進(jìn)胃蠕動，增加LES 的張力。胃酸的分泌與胃泌素密不可分[2]。有研究設(shè)計(jì)對比常規(guī)治療組與常規(guī)聯(lián)合足三里針刺治療組中胃泌素及胃動素的表達(dá)水平，來進(jìn)一步研究足三里的作用。結(jié)果表明對照組中胃泌素及胃動素的表達(dá)水平顯著低于實(shí)驗(yàn)組，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測針刺足三里穴可以促進(jìn)胃泌素及胃動素的分泌，通過刺激胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞的分泌調(diào)節(jié)，進(jìn)而改善患者的胃腸功能[3]。

2．對神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)的影響

針灸對于肌肉電生理有明顯的調(diào)節(jié)作用，通過針灸不同的穴位，便可以調(diào)節(jié)相應(yīng)的神經(jīng)肌肉反應(yīng)。對于胃腸道可以通過興奮迷走神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)，來促進(jìn)胃腸蠕動。有研究表明，胃的運(yùn)動調(diào)節(jié)主要跟膽堿能M 受體和去甲腎上腺素能P 受體相關(guān)。熱灸足三里穴后小鼠模型的胃蠕動頻率明顯增加[4]。另有研究表明，針刺足三里穴可以增加胃、腸微循環(huán)的循環(huán)血量，改善微循環(huán)，降低大鼠模型血及胃腸道等部位的5-羥色胺含量，而5-羥色胺亦是重要的神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)著神經(jīng)肌肉活動[5]。考慮足三里可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的合成、分泌釋放，來調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌的運(yùn)動，從而改善腸道運(yùn)動功能，加速胃排空，減少胃儲留。

3．基因水平的影響

生長抑素是胃腸道維持其正常功能的一個重要神經(jīng)遞質(zhì)，具有促進(jìn)胃腸蠕動、加速胃排空的功能，主要通過生長抑素受體（SSTR）介導(dǎo)，因此受體的表達(dá)水平與胃腸道的功能密切相關(guān)。有研究表明，SSTR1、SSTR2 在正常的腸粘膜中表達(dá)較低，但在預(yù)激綜合征及潰瘍性結(jié)腸炎的患者體內(nèi)，SSTR1、SSTR2 兩種受體表達(dá)有明顯升高趨勢。表明SSTR1、SSTR2 的基因表達(dá)水平與胃腸動力強(qiáng)弱有關(guān)[6]。一氧化氮（NO）是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在胃腸道的動力調(diào)節(jié)中非常重要。有研究表明，上調(diào)胃壁及腸壁巨細(xì)胞內(nèi)一氧化氮合酶（iNOS）的表達(dá)，可以促進(jìn)NO 的產(chǎn)生，因此iNOS 基因的表達(dá)水平直接關(guān)系著胃腸動力的強(qiáng)弱，iNOS 表達(dá)越高，胃腸動力越弱[7]。另有研究表明，在脊髓損傷后胃腸功能障礙的大鼠模型中，針刺足三里穴治療后，可以明顯下調(diào)SSTR2的表達(dá)同時上調(diào)iNOS 基因的表達(dá)，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]針刺足三里穴后，可以下調(diào)SSTR2 的表達(dá)，使其能夠在胃腸道內(nèi)維持低表達(dá)狀態(tài)，同時上調(diào)iNOS 基因的表達(dá)及蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)NO 的產(chǎn)生，協(xié)同減少腸道刺激后腸蠕動過度活躍至腹瀉情況，進(jìn)一步改善大鼠的胃腸功能[8]。因此，針刺足三里穴可以更深層次通過調(diào)控某些基因的表達(dá)，進(jìn)一步調(diào)節(jié)胃腸功能的活動。

足三里穴是足陽明胃經(jīng)中最重要穴位之一，在我國中醫(yī)史中，起著重要的作用。中醫(yī)的研究近些年非常熱，但中醫(yī)博大精深，人體穴位多，對于每個穴位的作用及發(fā)揮作用的可能機(jī)制研究仍不明確。本文總結(jié)各項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)針刺足三里穴不僅可以從內(nèi)分泌水平，調(diào)節(jié)胃泌素、胃動素等激素的分泌，進(jìn)而調(diào)節(jié)腸道功能；還可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺等的合成、釋放，從肌電生理層面，調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌的運(yùn)動；另可以下調(diào)SSTR2 并上調(diào)iNOS 基因的表達(dá)，從更深層的基因水平調(diào)控胃腸功能。

重癥患者往往同時伴有多個臟器功能受損，需要的治療藥物種類多，副作用也會相應(yīng)增加；同時重癥患者能量消耗大，腸外營養(yǎng)不僅增加肝腎負(fù)荷，在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者中，更難以實(shí)現(xiàn)。腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)全面，更符合生理，能夠保護(hù)正常腸道菌群，減少細(xì)菌移位。因此在積極治療原發(fā)病的同時，不能忽視胃腸功能的治療。但重癥患者液體量難管理，藥物調(diào)理難度較大。而針灸，安全性高，副作用小，容量控制容易。能配合針灸穴位治療，將會給臨床帶來很多益處。目前雖然研究較多，但足三里穴對胃腸功能的調(diào)節(jié)作用機(jī)制仍不是很明確。將來希望可以進(jìn)一步對其進(jìn)行更深層次的研究，明確其作用機(jī)制，為以后臨床應(yīng)用提供更多的證據(jù)。