胡施卉 姚嘉欣

（中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東 廣州 510060）

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，4%～12%的治療相關(guān)性死亡與IV 骨髓抑制有關(guān)。本科2018 年10 月18 日收入1 例化療3 程后IV 骨髓抑制，治療期間合并傷寒、多重耐藥菌感染，通過采取積極有效的治療及護(hù)理措施，患者安全度過治療期，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.病情介紹

患者，女，47 歲，診斷：彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，2018 年10 月11 日予R-CDOP(美羅華600mg+環(huán)磷酰胺1000mg+長春新堿2mg+多柔比星50mg)方案程化療，化療后1 周出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃。10 ～18 日查血常規(guī)示：白細(xì)胞0.05×109/L，血紅蛋白73g/，紅細(xì)胞2.51×1012/L，血小板26×109/L。為進(jìn)一步治療，收入我科，入院查T40.0℃，P110 次/min，R22次/min，BP106/59mmHg，身高164cm，體重58kg，根據(jù)患者入院時(shí)的驗(yàn)血報(bào)告提示，患者屬于IV 骨髓抑制。入院后，予降溫，升白細(xì)胞，升血小板、抗生素預(yù)防感染等對癥治療。

2.護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

針對患者現(xiàn)存的、潛在的心理狀態(tài)，運(yùn)用心理學(xué)知識給患者關(guān)懷、支持和幫助，提高患者和家屬對疾病所帶來的變化的適應(yīng)能力。護(hù)理人員要充分了解患者的心理變化，應(yīng)讓患者及家屬了解化療的毒副作用是不可避免的，治療的效果常常大于治療帶來的不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者治療的信心。

2.2 生活護(hù)理

及時(shí)對患者進(jìn)行隔離保護(hù)，有條件者可以動員病人入住層流病房，或者給與單人間病房，每天對病房實(shí)施消毒處理，每天予紫外線消毒2 次，每次不少于30min，保持室溫18℃-22℃，相對濕度50%，保持空氣清新[3]。指導(dǎo)患者注意休息，減少外出。

2.3 飲食護(hù)理

指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素易消化的食物提高機(jī)體免疫力，避免生、冷、硬、多渣等食物，防止口腔黏膜及消化道出血，以免腸出血和腸穿孔。指導(dǎo)患勤漱口，保持口腔清潔。血小板低于50×109/L 時(shí)，避免刷牙，可用漱口水漱口。

2.4 血象異常的護(hù)理

2.4.1 白細(xì)胞低下的護(hù)理 粒細(xì)胞缺乏，容易引起發(fā)熱，護(hù)理人員要密切觀察患者的體溫情況，記錄生命體征；鼓勵患者多飲水，補(bǔ)充水分，高熱時(shí)可給與物理降溫，以逐漸降溫為宜，防止虛脫，血小板低者禁止酒精擦浴。患者汗?jié)褚挛飼r(shí)，協(xié)助更換，保持皮膚清潔干燥，注意保暖。必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用藥物降溫，做血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，合理應(yīng)用抗生素抗感染治療；當(dāng)患者痰多，不易咳出時(shí)，可遵醫(yī)囑予霧化吸入。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染，密切觀察患者的療效及不良反應(yīng)。

2.4.2 血小板低下的護(hù)理 血小板數(shù)目減少，容易發(fā)生出血或出血傾向，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出血而導(dǎo)致死亡。患者入院時(shí)血小板為26×109/L，囑患者臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理，保持大便通暢，便秘者可用緩瀉劑或開塞露，以免排便時(shí)過于用力增加腹壓而誘發(fā)內(nèi)臟出血。注意觀察患者皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑，有無牙齦出血等，PICC 導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍有無滲血傾向；各項(xiàng)護(hù)理操作要輕柔，盡可能減少注射次數(shù)，注射或穿刺部位拔針后適當(dāng)延長按壓時(shí)間。必要時(shí)，按醫(yī)囑予輸注血小板治療；輸注前認(rèn)真核對，輸注過程中注意觀察患者有無輸血反應(yīng)，如：溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)等?；颊叱鲈簳r(shí)血小板為258×109/L，轉(zhuǎn)為正常。

2.5 傷寒的護(hù)理

傷寒是由傷寒沙門氏菌引起的急性腸道傳染病，傷寒桿菌隨糞便排出體外，通過污染的水或食物，日常生活接觸等機(jī)械性攜帶而傳播；典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾大和白細(xì)胞減少。本例患者處于化療后IV 骨髓抑制期，全身毒血癥狀不明顯，沒有典型的持續(xù)高熱、玫瑰疹、相對緩脈，患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉；行大便培養(yǎng)示：沙門菌群感染。及時(shí)給與氟康唑氯化鈉、替考拉寧等對癥治療，控制感染，并執(zhí)行消化道隔離措施。同時(shí)要密切關(guān)注患者腹瀉情況，大便顏色、量、性狀及腹瀉頻率，警惕腸出血和腸穿孔的發(fā)生。

2.6 多重耐藥菌感染的防護(hù)

多重耐藥菌是指同時(shí)使用3 種及以上抗菌藥物治療所出現(xiàn)的耐藥細(xì)菌[5]。多重耐藥菌基本上對于全部抗生素降低了敏感性，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)有效性抗感染臨床治療的一大困擾，對患者生命造成了嚴(yán)重的威脅。因此醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格掌控各種藥物的適應(yīng)癥、用量、方法等，根據(jù)患者對藥物的敏感性，科學(xué)、有效、合理的用藥，才能提高患者的療效。

3.討論

骨髓抑制是多種化療藥物共有的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為全血細(xì)胞的減少，嚴(yán)重的骨髓抑制可增加患者出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)而危及生命。多數(shù)化療藥物骨髓抑制作用最強(qiáng)的時(shí)間為化療后第7 ～14 天，存在個體差異性。本例患者使用R-CDOP（美羅華+環(huán)磷酰胺+長春新堿+多柔比星）方案治療，其中環(huán)磷酰胺和多柔比星均可引起不同程度的骨髓抑制，加重患者出現(xiàn)骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)。一周后患者因出現(xiàn)IV 骨髓抑制而入院治療，住院期間密切觀察病情，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施和治療方法，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

4.小結(jié)

護(hù)理人員要掌握各種化療藥物的毒副反應(yīng)，給患者提供化療后健康教育，指導(dǎo)患者定期檢查血常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

護(hù)理人員要不斷提高用藥安全意識，詳細(xì)掌握藥物使用的適應(yīng)癥，通過藥理知識培訓(xùn)提升技能，正確掌握給藥方式，藥物不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者及家屬正確用藥，積極與患者溝通，及時(shí)解決患者疑問，增強(qiáng)患者治療信心，提高依從性，從而提高護(hù)理干預(yù)效果及患者生存質(zhì)量。