董月千 陳廣智

(天津靜海區(qū)醫(yī)院骨三科，天津 301600)

由于踝關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，臨床上是踝關(guān)節(jié)骨折較為常見(jiàn)，致傷原因大多為間接暴力所致扭傷、交通傷及高處墜落傷等[1-2]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的治療，主要有手法復(fù)位石膏托固定的非手術(shù)治療和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療。目前治療方案的選擇主要是依據(jù)骨折類型、患者年齡、患者一般情況及患者對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的要求等因素[3]。在本研究中，我們對(duì)我院近年來(lái)采用不同方法治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討手法復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療不同類型踝關(guān)節(jié)骨折的遠(yuǎn)期臨床療效。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：對(duì)天津靜海區(qū)醫(yī)院2013年2月-2015年1月隨訪資料完整的踝關(guān)節(jié)骨折患者81例患者進(jìn)行回顧性分析，其中手法復(fù)位石膏托固定患者36例，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者45例。手法組平均年齡(38.6±11.6)歲，男性26例占72.2%，受傷至就診時(shí)間平均為(3.8±2.3)小時(shí)；骨折分析：Weber-Denis A型13例，B型15例，C型8例；手術(shù)組平均年齡(37.4±12.3)歲，男性30例占66.7%，受傷至就診時(shí)間平均為(4.1±2.4)小時(shí)，Weber-Denis A型15例，B型13例，C型17例，治療后平均隨訪時(shí)間為(16.8±6.1)個(gè)月，2組患者臨床基線資料比較詳見(jiàn)表1。

2 方法

2.1 患者分組：本研究設(shè)計(jì)為回顧性對(duì)照研究，患者分組主要依據(jù)為既往病例中記載的治療方法，根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折患者采用的手法復(fù)位石膏托固定或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療方案分為手法組(36例)和手術(shù)組(45例)。采用法復(fù)位石膏托固定患者多為急診就診患者，充分告知病情后，患者擇保守治療。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療患者大多對(duì)生活質(zhì)量要求較高，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能要求高，充分告知病情及治療方案的優(yōu)劣后，積極要求手術(shù)治療。

2.2 手法復(fù)位石膏托固定：以正骨十四法[4]進(jìn)行復(fù)位，具體手法為：操作者右手托患者足跟，用左手抓住患足前半部分，兩手牽拉患足松弛踝關(guān)節(jié)韌帶。然后下壓脛腓骨向前提拉跟骨并背伸踝關(guān)節(jié)，內(nèi)翻或外翻前足，使踝穴恢復(fù)正常解剖位置。X-ray顯示復(fù)位良好后進(jìn)行石膏托外固定。

2.3 手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：(1)外踝骨折。以外踝尖為中心做弧形切口，A 型骨折采用松質(zhì)骨加壓螺釘張力帶固定；B型和C型骨折采用純鈦金屬板和螺釘內(nèi)固定。(2)內(nèi)踝骨折。以內(nèi)踝尖為中心做弧形切口，仔細(xì)輕柔剝離骨膜，觀測(cè)到骨折線位置后，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，使骨折復(fù)位，并沿內(nèi)踝關(guān)節(jié)面的方向平行置入1-2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘；如為粉碎性骨折，則依據(jù)骨折情況加用張力帶。

3 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：>92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：87-92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；可，65-86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差，<65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹[5]。

5 結(jié)果

5.1 2組Weber-Denis A型優(yōu)良率比較：Weber-Denis A型28例，手法組13例，復(fù)位成功12例，成功率為92.3%，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良8例，優(yōu)良率為66.7%(8/12)；手術(shù)組15例，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良14例，優(yōu)良率為93.3%(14/15)，2組術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.77,P=0.08)，見(jiàn)表2。

5.2 2組Weber-Denis B型優(yōu)良率比較：Weber-Denis B型28例，手法組15例，復(fù)位成功13例，成功率為86.7%，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良10例，優(yōu)良率為76.9%(10/13)；手術(shù)組13例，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良12例，優(yōu)良率為85.7%(12/13)，2組術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.09,P=0.28)，具體見(jiàn)表2。

5.3 2組Webe-Denis C型優(yōu)良率比較：Weber-Denis C型25例，手法組8例，復(fù)位成功3例，成功率為37.5%，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良0例，優(yōu)良率為0.0%(0/3)；手術(shù)組17例，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良11例，優(yōu)良率為64.7%(11/17)，2組術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.31,P=0.04)，具體見(jiàn)表2。

討 論

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上成年人骨折中較為常見(jiàn)。踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，對(duì)于人體的正常行走功能至關(guān)重要，因此，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折后遠(yuǎn)期功能恢復(fù)要求較高?；颊啧钻P(guān)節(jié)損傷后進(jìn)行早期傷情評(píng)價(jià)包括損傷的性質(zhì)(韌帶斷裂、骨韌帶撕脫或踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)、損傷的嚴(yán)重程度等對(duì)于治療方案的選擇十分重要。治療的目標(biāo)是使患者能夠最大限度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

流行病學(xué)研究顯示，年踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率約為174/10萬(wàn)[6]。另一項(xiàng)來(lái)自德國(guó)的踝關(guān)節(jié)流行病學(xué)研究顯示，2011年德國(guó)新發(fā)踝關(guān)節(jié)骨折病例接近10萬(wàn)例，因骨折住院治療的患者約為7.5萬(wàn)例[7]。一項(xiàng)來(lái)自瑞典的歷時(shí)17年的研究認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折年均發(fā)生率71/10萬(wàn),其中約60%的患者為女性，平均受傷年齡為52歲，其主要致傷原因?yàn)榈购徒煌ㄍ鈧鸞8]。關(guān)節(jié)骨折明確診斷后，治療方案的選擇大多依據(jù)骨折類型和受傷的嚴(yán)重程度，同時(shí)還要考慮到患者的一般情況及其對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的要求。治療方案主要包括保守治療和手術(shù)治療。既往對(duì)于穩(wěn)定無(wú)移位或輕度移位的踝關(guān)節(jié)骨折大多采用手法復(fù)位石膏托外固定的保守治療。(1)手法復(fù)位石膏托外固定能夠減少或避免手術(shù)本身造成的踝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的2次損傷，減輕對(duì)踝關(guān)節(jié)血供的影響；(2)保守治療避了手術(shù)部位感染等風(fēng)險(xiǎn)；(3)手法復(fù)位石膏托外固定對(duì)醫(yī)院設(shè)備等硬件條件要求較低，且處理相對(duì)簡(jiǎn)單迅速，能夠在廣大基層醫(yī)院開(kāi)展，不受醫(yī)院條件的限制。在本研究中，36例患者接受的保守的手法復(fù)位石膏托外固定治療，復(fù)位成功28例，成功率為77.8%，整體上Weber-DenisA和Weber-DenisB型成功率較高，分別為92.3%(12/13)和86.7%(13/15)，而Weber-DenisC型成功率較低，為37.5%(3/8)，提示W(wǎng)eber-DenisC型骨折可能并不適合手法復(fù)位的保守治療。但本組手法組患者例數(shù)較少，尤其是Weber-DenisC型僅僅有8例患者，統(tǒng)計(jì)效能較低，可能并不能充分說(shuō)明Weber-Denis分型與復(fù)位成功率的關(guān)系。整體上該手法的復(fù)位成功率尚可。本研究中未能復(fù)位成功的患者多為Weber-DenisC型骨折，且大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Weber-DenisC骨折保守治療遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。因此，對(duì)于Weber-DenisC型骨折保守治療應(yīng)慎重選擇。近來(lái)，隨著骨科手術(shù)器械及手術(shù)技巧的不斷進(jìn)步和發(fā)展以及人們對(duì)踝關(guān)節(jié)功能要求的提高，越來(lái)越多的醫(yī)生傾向于手術(shù)治療。手術(shù)治療能夠使得踝關(guān)節(jié)早期快速恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療可能更為合理，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更優(yōu)[10]。在本研究中，45例患者接受了手術(shù)治療，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能整體優(yōu)良率為82.2%，但與保守治療組比較并無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但對(duì)于Weber-DenisC型骨折，手術(shù)組優(yōu)良率為64.3%，而保守治療組為0。因此，我們認(rèn)為Weber-Denis A和B型踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)組患者與手法復(fù)位治療遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯差異，但Webe-Denis C 型踝關(guān)節(jié)骨折手法復(fù)位后關(guān)節(jié)優(yōu)良率較低，該型骨折患者應(yīng)積極手術(shù)治療。

本研究也存在一定的局限性，在研究設(shè)計(jì)為回顧性分析，在病例的選擇上，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)等方面存在一定的信息偏倚。