楊幸華 陳燕顏 蘇小霞 曾偉彬 肖喜輝 楊曉毅 黃馬平 陳 暉

(廣東省工傷康復醫(yī)院，廣東 廣州 510440)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)患者病情穩(wěn)定以后，對膀胱儲尿和排尿功能的處理方式，是影響患者生活質(zhì)量和壽命的主要因素，膀胱管理是脊髓損傷后康復的重要組成部分[1]。大部分脊髓損傷患者需進行間歇導尿或尿管留置，泌尿系感染非常普遍。據(jù)報道，泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)在脊髓損傷患者所有并發(fā)癥中位居首位[2]。泌尿系感染不僅給患者造成了巨大的經(jīng)濟損失，還會導致泌尿系結(jié)石、腎功能損害，嚴重影響患者的預期壽命與生活質(zhì)量，因此預防和減少UTI的發(fā)生尤為重要。本研究旨在探討慢性脊髓損傷并神經(jīng)源性膀胱患者出現(xiàn)泌尿系感染和病原菌定植的情況，觀察蔓越莓膠囊和西番蓮對預防或減少該類患者發(fā)生癥狀性泌尿系感染的效果。現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本院2017年7月-2019年4月收治的59例脊髓損傷并神經(jīng)源性膀胱，實驗室檢查提示中段尿培養(yǎng)有細菌生長，但無發(fā)熱、血尿和膿尿等臨床癥狀的患者。男38例，女21例；年齡18-60(43.8±7.5)歲；按美國脊髓損傷協(xié)會損傷分級(American Spinal Injury Association impairment scale，ASIA)，11例損傷平面為C1-C7，48例損傷平面為T1-T12；41例為完全性脊髓損傷，18例為不完全性脊髓損傷?；颊卟扇〉呐拍蚍绞剑?例患者為留置導尿。53例患者為間歇導尿。按患者病情分層后隨機分為觀察組A19例；觀察組B19例和對照組21例。3組患者的年齡、性別及病情等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行對比。(1)納入標準:①脊髓損傷患者，診斷符合ASIA標準并經(jīng)脊髓CT和/或MRI確診，神志清楚，生命體征穩(wěn)定。臨床癥狀及尿流動力學檢查提示合并神經(jīng)原性膀胱。中段尿培養(yǎng)提示有細菌生長；②病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、血尿和膿尿等臨床癥狀；尿常規(guī)檢查提示白細胞<50個/高倍視野。③年齡18-60歲之間，男女不限；④愿意簽署知情同意書。(2)排除標準：①伴有嚴重心、腦、肺等重要臟器疾患者；②既往有嚴重腎臟疾患、有嚴重的腎積水患者；③檢查時已有嚴重泌尿系統(tǒng)感染未治愈者；④拒絕簽屬知情同意書者。

2 方法：3組患者均進行綜合康復訓練及膀胱功能訓練，日常飲食遵照中國居民膳食指南(2016)，由醫(yī)院飯?zhí)门洳汀?1)綜合康復治療。常規(guī)運動、作業(yè)、物理因子等康復訓練。包括：肌力、平衡、轉(zhuǎn)移、ADL、輪椅、站立、步行、矯形器等訓練。(2)膀胱管理：膀胱管理利用時間、飲水量控制與間歇導尿法來實施，每小時進水量(包括各類食物的含水量)約150-200ml，每天導尿4-6次，或按病情需要留置導尿。(3)在上述基礎上，觀察組A患者同時服用美國Natrol Cranberry蔓越莓膠囊，300mg，1天3次。觀察組B患者同時服用西番蓮1個(約250mg)，1天2次。觀察組、對照組均按日常正常飲食，醫(yī)院飯?zhí)门洳汀?/p>

3 觀察指標：(1)排尿日志。每月初連續(xù)記錄3天。內(nèi)容包括間歇導尿次數(shù)、導尿量、飲水量、24 小時排尿次數(shù)、每次排尿量等。(2)中段尿培養(yǎng)及尿常規(guī)結(jié)果。(3)發(fā)生癥狀性泌尿系感染的情況。癥狀性泌尿系感染指出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)、惡心和嘔吐、肉眼膿尿、膀胱痙攣、腹痛或肋脊角叩痛等癥狀的泌尿系感染。

5 結(jié)果

5.1 入組患者中段尿培養(yǎng)結(jié)果對比：顯示病原菌以大腸埃希氏菌為主，占62.71%；其次為肺炎克雷伯桿菌，占16.95 %；其他為鮑氏不動桿菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌、銅綠、克氏檸檬酸桿菌等，占20.34%，具體見表1。

表1 3組患者實驗前中段尿培養(yǎng)結(jié)果

5.2 實驗期間發(fā)生癥狀性泌尿系感染例數(shù)比較：觀察組B<觀察組A<對照組，但3組患者癥狀性泌尿系感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體見表2。

表2 3組患者發(fā)生癥狀性泌尿系感染例數(shù)(n，%)

5.3 所有發(fā)生癥狀性泌尿系感染根據(jù)藥敏試驗，選用合適抗生素治療后癥狀消失，尿常規(guī)白細胞轉(zhuǎn)陰，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)為無細菌生長。除發(fā)生癥狀性泌尿系感染的7例患者，觀察組A有1例患者病原菌由銅綠改變?yōu)檎迟|(zhì)沙菌；觀察組B有1例患者中段尿培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為無菌生長。對照組病原菌實驗前后無改變。

討 論

神經(jīng)原性膀胱是脊髓損傷的主要合并癥之一。目前國內(nèi)外尚無確切有效的治療方法能令患者恢復正常的排尿功能。神經(jīng)原性膀胱的處理，一直是脊髓損傷康復的研究熱點[4]。泌尿系并發(fā)癥仍然是脊髓損傷患者第2種常見的致死原因[5]。脊髓損傷患者的泌尿系感染通常與泌尿系結(jié)石、排空障礙以及應用導尿管相關(guān)，是創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者最常見的感染原因。此外，脊髓損傷后免疫力下降、尿潴留、臥床、活動減少等也增加了泌尿系感染的幾率。因此，泌尿系感染又是神經(jīng)源性膀胱最常見的并發(fā)癥，反復泌尿系感染會引起腎功能損傷，而為了控制感染長期反復應用抗生素可能導致多重耐藥菌定植進一步惡化感染。因此，康復階段脊髓損傷患者泌尿系感染的預防、治療方案的確定顯得尤為重要。

目前，國外有研究證實蔓越莓有預防泌尿系感染作用，但蔓越莓對脊髓損傷后神經(jīng)原性膀胱所致泌尿系感染預防作用的研究較少，國內(nèi)尚無相關(guān)研究，其具體作用機制也未明確，現(xiàn)階段研究其可能機理主要考慮為：蔓越莓所含的原花青素含有1個或多個 A 型的黃烷鍵，這種特殊結(jié)構(gòu)能與細菌纖毛的外源性凝結(jié)素相抵觸，從而使細菌不能與細胞受體結(jié)合，因此其具有抗細菌黏附的特性，阻止大腸桿菌在尿道的上皮細胞和膀胱壁上的吸附；但也可能存在其它成分的預防感 染作用[6]。而西番蓮是西番蓮科西番蓮屬藤本植物,原產(chǎn)于南美洲的巴西至阿根廷一帶,在我國則主要分布在臺灣、廣東、福建、廣西、浙江、四川、云南等省區(qū)，其果實的主要植物成分為類黃酮，還有單吲哚類生物堿、苷類、酚類及多種其他成分,比如類胡蘿卜素,L- 維生C,花青素,γ-內(nèi)酯,另外還有多種氨基酸和糖類等，國內(nèi)外尚無西番蓮對脊髓損傷后神經(jīng)原性膀胱所致泌尿系感染預防作用的相關(guān)研究。因本科很多脊髓損傷并神經(jīng)原性膀胱患者入院時已存在泌尿系病原菌定植，故此次實驗以神經(jīng)原性膀胱并中段尿培養(yǎng)有細菌生長，診斷為無癥狀性菌尿的患者為研究對象。本研究發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷患者泌尿系感染病原菌中最常見是大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌等，這與國內(nèi)外其他報道類似[7，8]。59例患者中，除發(fā)生癥狀性泌尿系感染的7例患者應用抗生素后尿培養(yǎng)細菌轉(zhuǎn)陰，其余只有2例患者實驗后病原菌發(fā)生改變，提示神經(jīng)原性膀胱患者中，細菌一旦定植于泌尿系腔道，如果不應用抗菌藥物治療，同類細菌將可能長期存在；而根據(jù)指南，無癥狀性菌尿一般不建議抗菌藥物治療，因為不必要的抗生素治療可增加耐藥菌株的產(chǎn)生。所以對于無癥狀性菌尿，建議積極采取預防措施，避免癥狀性泌尿系感染的發(fā)生，以盡量減少抗生素的使用。本研究結(jié)果提示，2個月的療程后，參加實驗的大多數(shù)患者服用蔓越莓膠囊及百香果并未能消除定植菌，而病原菌發(fā)生改變的2例患者，可能與其他因素有關(guān)，未能確定是服用蔓越莓膠囊或百香果所起作用。3組患者癥狀性泌尿系感染的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義，但感染例數(shù)比較，觀察組B<觀察組A<對照組。國外研究服用蔓越莓預防泌尿系感染療程多為6-12個，本研究因受實驗經(jīng)費、樣本量隨訪時間等限制，實驗時長設為2個月，有可能2個月的療程并未能起效。但也有可能，對于已經(jīng)出現(xiàn)病原菌定植的患者，即使超過2個月的長期服用蔓越莓膠囊或百香果，也不能降低癥狀性泌尿系感染的發(fā)生率。

此外，本研究中，患者中段尿培養(yǎng)結(jié)果顯示病原菌以大腸埃希氏菌為主，而蔓越莓又具有抗細菌黏附的特性，能阻止大腸桿菌在尿道的上皮細胞和膀胱壁上吸附，因此，如果進一步實驗嘗試急性脊髓損傷階段即開始采取相關(guān)預防措施，有可能可以減少細菌定植，對預防癥狀性泌尿系感染的發(fā)生效果更好。

綜上所述，此外，因本次研究的患者多為慢性脊髓損傷并神經(jīng)原性膀胱患者，入組前已經(jīng)發(fā)生泌尿系病原菌定植，且療效觀察時間較短，暫未發(fā)現(xiàn)服用蔓越莓膠囊或百香果能有效降低癥狀性泌尿系感染的發(fā)生率。但本次實驗樣本量較小且療程較短，如果增加服用劑量，延長服用時間，急性脊髓損傷階段更早期介入預防措施等是否能有效減少神經(jīng)原性膀胱泌尿系感染值得進一步研究探討，進而為減少脊髓損傷后神經(jīng)原性膀胱所致泌尿系感染尋求安全有效、易于應用的方法，達到減少抗生素應用、避免耐藥菌株生成及脊髓損傷所致尿路泌尿系并發(fā)癥的目的。